[摘要]  目的  探讨Croll釉质微打磨和漂白联合应用治疗氟斑牙的疗效。方法  将患者有氟斑牙着色的上颌前牙按中线分为两组，随机采用Croll法釉质微打磨或Croll法釉质微打磨后漂白4周，通过比色板记录牙齿的颜色，并通过表格比较这两种方法对牙齿敏感和牙龈刺激程度的影响。结果  Croll釉质微打磨后漂白4周的牙齿颜色比单独Croll法釉质微打磨的牙齿颜色更白(p<0．01)，这两种方法牙齿敏感和牙龈刺激程度差异无显著性(p>0．05)。结论  Croll法釉质微打磨与漂白联合应用治疗氟斑牙效果更好。
[关键词]  氟斑牙；釉质微打磨；漂白
    Croll釉质微打磨法是使用含18％HCl和浮石粉的"PREMA"复合物打磨牙釉质「1」，是治疗釉质浅表着色的有效方法，常用于氟斑牙的保守治疗，但对于深层着色效果欠佳，本研究将Croll釉质微打磨和漂白联合使用，旨在探讨更有效的治疗釉质着色的方法。
1  资料和方法
1．1  一般资料
    12例上前牙有氟斑牙着色的患者，其中男5例，女7例，年龄22-39岁，平均27．2岁。12例患者中2例患者仅有两侧上颌中切牙为氟斑牙，1例为两侧侧切牙为氟斑牙，3例为两侧上颌中切牙及侧切牙为氟斑牙，其余6例患者两侧上颌中切牙、侧切牙及尖牙均为氟斑牙。所有患牙牙体完整，无牙周、根尖周组织疾病，牙龈指数小于1．0。
1．2  材料
    PREMA复合物(Premier牙科产品有限公司，加拿大)，10％过氧化脲凝胶(Opalescence)、真空热成型吸注机、Vitalesence比色板Ultradent公司，美国)。
1．3  治疗方法
    患者染色的上颌前牙按中线分为两组，每组随机进入两个实验组。第1组采用Croll釉质微打磨法(A法)，首先橡皮障隔离患牙，在高扭力、低转速的低速手机上安装特制的合成橡皮轮，用PREMA釉质微打磨膏打磨牙面每次5s，共15次，用水彻底冲洗，最后牙面涂抹1．1％氟化钠凝胶4min，冲洗。第2组采用Croll釉质微打磨后漂白法(B法)，首先用藻酸盐弹性印模材料取上颌模型，灌注人造石模型，制作带储药池的乙烯托盘，龈缘修剪为扇形，病人口内试戴。打磨患牙同A法，嘱患者将10％过氧化脲注人储药池，每晚戴6～8h，连续使用4周。
    患者隔周复诊1次，用Vitalesence比色板记录患牙治疗前后的牙冠颜色。在整个治疗过程中患者每天填写表格，记录治疗期间牙齿的敏感及牙龈的刺激情况，程度分为5个等级：1级：无症状；2级：轻度；3级：中度；4级：较严重；5级：严重。
1．3  统计方法
    将比色板换算成比色计的L*、a*、b*值，使用SPSSl0．0对治疗前两组的L*、a*、b*值进行配对t检验。治疗引起的亮度变化用△L*表示，颜色的总色差用△E*表示，计算公式为△E*=[(△L*)2+(△a*)2+(△b*)2］1/2,用Wilcoxon和检验对△L*和△E*进行统计分析。为简化牙齿敏感及牙龈刺激情况，取患者每2周的等级均数进行Mann—Whitnev U。
2  结果
  治疗前2组的L*、a*、b*差异无显著性(p=1，00)，见表1。
  两种方法牙齿亮度和颜色的变化见表2。
  两种方法牙齿敏感和牙龈刺激的等级见表3。

   表1  治疗前两组的牙齿颜色的比色计值    (x±s)

    表2  不同方法牙齿亮度和颜色变化  (x±s)

  
    表3　不同方法牙齿敏感和牙龈刺激等级　(x±s)

  Wilcoxon秩和检验表明，2周和4周时Croll釉质微打磨与漂白联合使用引起牙齿亮度变化△L*和颜色变化△E*均大于Croll打磨单独使用(p<0．01)，Mann—Whitney U检验结果为两组牙齿敏感及牙龈刺激等级差异无显著性(p>0．10)。
3  讨论
    牙科最常用比色标准是国际照明委员会(CIE)1976年L* a* b*标准色度系统，在该比色系统中，L*表示明度，明度大者接近白色，小者接近黑色。a*和b*表示色相和彩度，十a*代表红色，—a*代表绿色，+b*代表黄色，—b*代表蓝色，a*和b*的数值越大，表明颜色的彩度越大「2」。正常前牙釉质的厚度约为1 mm，Delzell认为磨除25％～33％的釉质，肉眼难以察觉，临床上也是可以接受的「3」。Croll釉质微打磨使用PREMA打磨膏通过盐酸的酸蚀及硅颗粒的研磨作用，去除浅表的着色釉质。15次5 s的打磨约损失100．1um的釉质「4」。临床医生可根据打磨的效果、牙齿唇面的形态来决定打磨的时间和次数。一般情况下，当牙面从切面观若变成平面甚至凹陷，应停止打磨。因牙颈部釉质较薄，而且大多数的染色多位于釉质中、切1／3处，打磨时应尽量少磨除牙颈部釉质。Croll经过多年的研究证明，PREMA打磨膏打磨后的牙釉质表层结构较致密，随着釉质再矿化的进行，会变得光泽，这是其他釉质微打磨方法所不具备的。
    釉质微打磨无法去除位置较深的色素，且打磨后釉质变薄，牙本质的颜色更明显，有些牙齿显得较黄，使用夜间活髓牙漂白，可改善牙齿的颜色。结果表明，对牙齿进行Croll釉质微打磨后再继续夜间漂白4周，牙齿的颜色发生更明显的改变。
    夜间活髓牙漂白即家庭漂白，该技术是指放置10％过氧化脲于托盘中，白天或夜间佩戴数小时，连续使用2-6周。10％的过氧化脲可降解为6．4％的尿素和3．6％的过氧化氢，过氧化氢进一步分解为水、氧气并瞬间释放超氧化物自由基H02—，该自由基具有强氧化作用，能与牙齿的色素分子发生氧化反应而使其降解，达到漂白牙齿的目的。目前市场上有几种不同浓度的漂白剂，但10％的过氧化脲毒副作用最小，是最安全的家庭漂白剂「5」。
    因为釉质微打磨先去除了部分着色，着色的强度和深度均有所减小，使漂白的效果更好。比色的统计结果表明，Croll打磨后漂白4周的△L*是单独打磨的3．75倍，△E*是单独打磨的3．45倍。对于釉质表面有点状凹陷的患牙，打磨在除去色素的同时，还可以完全或部分消除凹陷，平整牙面，改善釉质的外形，然后再漂白，治疗后的牙齿颜色和形态都得到了改善，这是单纯漂白所不能达到的。
    釉质微打磨和漂白均会造成牙齿的敏感，前者可能是由于打磨时的温度及化学刺激，而后者是因为漂白剂具有穿透性，可能激惹牙髓，使血管扩张，成牙本质细胞突人牙本质小管，造成可复性牙髓炎「6」。本研究结果显示，使用釉质微打磨方法的牙齿敏感症状较轻，而漂白并未加重牙齿的敏感，这可能是由于打磨后致密的釉质表层在一定程度上阻止了漂白剂对釉质的穿透。牙龈的刺激源于牙龈的创伤「7」，本研究采用的方法均注意对牙龈的保护，如托盘修剪为扇型、Croll打磨使用橡皮障等，对牙龈的损伤较小，引起牙龈的刺激较轻。