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通往完美牙髓治疗之路3
作者：Richard Mounce…    文章来源：青年牙医俱乐部    点击数：    更新时间：2007-12-11
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通往完美牙髓治疗之路3

第三部分：封閉


Richard Mounce ，美國

導言與指導原則

在這篇分6個部分連載的文章中，我們已經討論了牙髓治療過程中使用器械預備根管，並回顧了用於牙髓治療的材料與方法的技術發展水平。在第三部分中我們將研究封閉的理論、材料與技術。

牙髓治療的目的是對從根管口到根尖孔狹窄區的整個根管空間進行三維清潔、塑形與封閉（圖1）。從根管治療的發展歷史來看，用於根管封閉的材料與方法種類繁多，從金屬封閉物到現在的藝術級的軟芯樹脂粘結劑，還有許多介於兩者之間的封閉材料與方法。

圖1：從根管口到根尖孔的整個根管空間的三維封閉。

整個根管需要高質量的生物機械清潔與塑形，冠髓部分需要密封，這些步驟對於最終確保牙髓治療的長期成功都是同等重要的，最重要的不是封閉材料與方法。顯然，一個塑形和消毒達到最高標準的根管在冠部封閉後就可以恢復牙齒的基本功能。從重要性來看，封閉次居第二。

另外，根管根尖三分之一部分的充分清潔與塑形是牙髓治療中最具挑戰性的部分。根尖部分殘留碎片，或者根管封閉時冠髓部分沒有完全封閉（根管不能充
分封閉與/或在需要保護性冠修復的情況下沒有安裝冠）的根管與那些正確充填與封閉的根管相比，治療失敗的可能性更大。在整個牙髓治療的過程中，從正
確診斷到根管的三維清潔與塑形，再到充分封閉，封閉應該是這一系列步驟的最後一步。

如上所述，完成根管治療後封閉冠髓部分對於促進牙髓治療是非常重要的。在使用牙膠尖充填根管後，卻未完全封閉冠髓部分會造成牙冠滲漏（唾液滲漏），隨著時間的推移，細菌會侵犯根尖並導致根尖炎症。

從臨床經驗來看，牙膠尖充填後如果有唾液滲漏，3天至數周後，就會由於細菌從冠髓向根尖方向侵犯而表現出症狀。出現冠髓滲漏和細菌侵入就說明牙髓治療失敗了（圖2，3）。從操作技術來看，不管採用冷側向壓縮技術還是熱軟化技術（垂直壓緊熱牙膠尖，系統B持續波），根管的良好塑形才便於正確封閉。相反，清潔不徹底、塑形不好的根管甚至出現治療失誤的根管，即使技術純熟的臨床醫生也不能完成合格封閉。

圖2：根管治療後未封閉冠髓部分是造成失牙的主要原因。注意開叉形狀的齲壞。


圖3：使用Kerr Solo Optibond+（Orange，CA，美國）與根管糊劑（Den Mat，Santa Maria CA，美國）封閉牙髓治療後的冠髓部分。

封閉失誤大多是根管清潔和塑形過程中存在潛在失誤而造成的。例如，根尖穿孔會嚴重影響整個根管的錐度匹配，造成有些區域不能徹底清潔，不能充填，會造成根尖位移，填充材料從根尖延長出來形成超填（ 圖4 、5A、5B）。

圖4：完美的根管預備利於有效的封閉。


圖5A：治療失誤影響正確封閉。根尖穿孔造成牙膠尖從穿孔位置穿出。


圖5B：治療失誤的解決辦法。

進行牙髓封閉時，應該意識到準確確定根管的實際工作長度是非常重要的。操作時要保證牙髓器械及沖洗液在根管可能的最大範圍內活動（可能在獲得保持根尖開放時例外，這時需要牙醫把小的6－10K根管擴大針通過根尖頂點，以確認根管通路沒有堵塞）。

下述方法結合起來可以確定根管的真實工作長度：

1) 電子根尖定位儀（圖6）。

圖6：基本診斷工具根尖定位器（SybronEndo，Orange，CA.，美國）。

2) X線確定長度。

3) 觸覺感知（在完成和保持根尖開放的過程中，用手感覺小K根管擴大針在通過根尖孔時有“突破”的感覺）。

4) 紙尖確定（紙尖在根尖狹窄區處反復探到出血點或潮濕點）（圖7）。

圖7：用AutoFit 紙尖（SybronEndo，Orange，CA，美國）測量濕度以驗證根尖是否開放並確認根尖孔的位置。

在本文的篇幅中，不可能詳盡地討論每一種方法，需要提醒的是， 牙醫使用的方法種類越多，最終確定的工作長度就越準確。僅依賴一種方法是不夠的，任何單一方法如果不經其它方法驗證都是不可靠的，理想的情況是至少採用以上四種方法中的三種來確定根管的實際工作長度。

在確定根管實際工作長度時，使用哪種旋轉鎳鈦根管擴大器械無關緊要，重要的是要堅持遵循根管擴大原則，這樣才能便於根管的高質量封閉。根管預備要達到如下目標：

1) 保持根管在原始位置。

2) 保持根尖孔的原始位置與大小。

3) 要保持根尖孔盡可能小。

4) 在便於封閉的情況下，根管越小越好。

5) 根管預備完成後要象一個尖端很細的漏斗。

反之，不能堅持這些原則只能引起前面提到的治療失敗、減小治療成功的可能性，造成封閉不當。關鍵是不管使用哪種材料或技術，只要按照正確的根管擴
大程序操作，就能夠避免出現大多數封閉問題（超填、欠填、無效充填等）。

在討論封閉材料與方法的技術發展水平以前，還需要回答三個重要問題。

1) 主要根尖擴大針的理想尺寸是什麼？

2) 根管充填的臨床時機？對於牙髓是活髓或者牙髓已經壞死的病例，或者需要重新治療的病例，什麼時候是進行封閉的合適的臨床時機？換言之，對於牙髓狀態的診斷是否會影響牙醫對於根管在一次就診時充填完畢還是需要再次就診充填的決定？

3) 是採用冷技術封閉如側向壓縮，還是熱技術，如系統B持續波，有什麼分別？


由於篇幅限制，對於這些重要問題以及相關臨床問題的答案必須要簡捷，但討論這些問題卻能夠為牙醫提供一些重要信息，有利於在診所的日常工作中提高封閉的工作效率。

1) 一般來說，主要根尖擴大針沒有理想尺寸。大多數根尖孔在未經擴大之前直徑約為20－25。對於大多數北美的牙髓醫生來說，習慣使用的主要根管擴大針的直徑平均為30。這就是說， 根據文獻提供的證據，主要擴大針的直徑越大，在根尖部位去除的牙本質越多，沖洗得越徹底，根管的清潔度越高。

使用Lightspeed器械（Lightspeed Technologies，San Antonio，TX，美國）較易獲得更大的主根尖直徑。在根管的冠三分之一和中三分之一使用象K3（SybronEndo，Orange，CA，美國）等旋轉鎳鈦器械，在根尖三分之一使用Lightspeed器械以獲得更大的主根尖直徑，這種方法稱為“混合技術”。例如，利用這種混合技術，下磨牙近中根管的平均直徑可達50－60（圖8）。

圖8：在根管根尖三分之一使用LightSpeed根管擴大針（LightSpeed Technologies，San Antonio，TX，美國），在冠三分之一和中三分之一使用K3根管擴大
針（SybronEndo，Orange，CA，美國），這樣的“混合”技術可以將主根尖擴大到較大的直徑

2) 一般來說，當根管清潔乾燥後（通過器械操作實現了上述目標），從臨床上看就可以封閉了。對於這種做法牙科界有些爭議，有些人認為對於牙髓壞死與重新治療的病例（某些類型或所有類型的病例），即使根管清潔乾燥，也應該先用氫氧化鈣暫封，等下次就診時再封閉。儘管有些文獻支持這種做法，但並沒有絕對的結論性標準說明必須這樣做才能利於長期康復13，14。可以說，在牙髓病學領域這還是一個尚未解決的臨床爭議。

3) 一般來說，冷側向壓縮技術是衡量其它封閉技術的全球性標準。公正地講，並沒有比較全面的長期研究證明熱技術的癒合速率與成功率更大。由於根管解剖的複雜性，以及在器械不能進入的部位需要靠清洗劑溶解牙髓內容物，因此要想獲得盡可能好的封閉效果，就需要熱軟化封閉材料，這樣，封閉劑才能進入所有的根管分歧。

冷技術依賴於封閉器填充根管內的所有空間，而帶芯材料不可能填充到或者塑形填充到根管系統的所有部位。相反，經過精心設計的熱封閉技術，具有牙膠尖和RealSeal的熱塑特性，帶芯材料也可充分填滿整個根管空間，不需要封閉器填充複雜的解剖部位。

牙膠尖
牙膠尖是一種傳統的經過時間考驗的牙髓封閉材料。這種材料儘管具有許多優點（無毒、可取出便於重新治療、熱軟化能力好、生物相容性好、便於使用、價格適當，等等），卻有一個明顯的不足之處。這個不足就是牙膠尖不具有抗冠部微滲漏的內在特質。

不論是由於冠髓部分修復不夠完善還是出現繼發齲等問題，當面對細菌的挑站時，牙膠尖對於細菌從根管的冠部向根尖方向的遷移沒有絲毫抵抗力。不論使
用或不使用封閉器，牙膠尖僅僅是使封閉材料貼近根管壁，不能在材料與牙本質小管之間形成密切結合。前文已經說過，冠髓部分的密封性與牙髓治療的成功與否密切相關（圖9，10）。

圖9：牙膠尖與AH26封閉劑40X之間的縫隙。


圖10：牙膠尖與AH26封閉劑650X之間的縫隙。


一種新型的軟芯樹脂牙本質結合封閉材料在很大程度上解決了牙膠尖的局限性。有兩個生產商提供這種新型材料，一種材料為Epiphany（Jeneric/Pentron Wallingford，CT，美國），另一種材料為RealSeal（SybronEndo，Orange，CA，美國）。當去除根管內的玷污層後，如果正確使用這些材料，樹脂就能夠滲入根管壁的牙本質小管（ 透過混合層），形成“單層”樹脂。這種結合的封閉與牙膠尖相比，就能夠明顯提高抵抗冠髓部分滲漏的能力。筆者在使用RealSeal與同類材料方面具有很多經驗（圖11－15）。


圖11：RealSeal™（R/S）（SybronEndo，Orange，CA，美國）


圖12：軟芯樹脂尖，注意它在外觀上與牙膠尖的相似性。


圖13：RealSeal“單層” 40X。


圖14：RealSeal “單層” 650X.


圖15：RealSeal樹脂標簽與多層1000X。

RealSeal的基本成分是聚酯聚合體，沒有細胞毒性，不會誘發基因突變，也不會致敏，在美國經過了F D A 認證 。RealSeal軟芯樹脂尖有多種錐度和尺寸可以選擇。RealSeal的收縮度（約0.5%）遠遠小於牙膠尖的收縮度（約5－7％）。RealSeal可在1小時內自動固化，也可以光固化。RealSeal樹脂封閉劑能夠再吸收，並且是親水性的。網站http://www.pentron.com/pentron/上有關於RealSeal所有組成成分的列表及各成分的材料安全性資料。這種軟芯樹脂尖是一種高度填充性樹脂，封閉劑是中度填充性的，自蝕性底料是非填充性樹脂。這種材料可以用傳統的牙膠尖溶劑溶解。RealSeal尖的外觀、操作、“ 感覺” 和使用都和牙膠尖相似。

這種材料可採用任何封閉方法封閉，冷技術或熱技術均可，但載體技術不適用。因此，使用RealSeal時不用再特別學習，除了去除玷污層外，RealSeal操作唯一比牙膠尖的操作多出的步驟就是塗自蝕性底料。目前，RealSeal與Resilon技術也有軟芯小球的形式（ P e n t r o n ，Wallingford，CT，美國），可以使用Obtura II槍（ SpartanObtura，Fenton，MO，美國）填充， 還可以放入S i m p l i f i l（Lightspeed Technologies，SanAntonio，TX，美國）（圖16）作為填充材料。這種材料是高度阻射的。




圖16：Simplifil carriers，Lightspeed Technologies，SanAntonio，TX，美國。

筆者是一位全職牙髓病診所的開業牙醫，現在已經完全放棄了使用牙膠尖，轉為專門使用RealSeal了。sealSeal在以下兩方面比牙膠尖具有明顯的統計學上的優越性：

1) 在體外能夠防止細菌向根尖遷移。

2) 在狗體內能夠明顯減少根尖感染。

3) 抗垂直斷裂。

要想使材料最大限度地與根管壁的牙本質結合，需要去除玷污層，可以使用諸如SmearClear（SybronEndo，Orange，CA，美國）等EDTA液體溶液。自蝕性底料也是這個試劑盒的一個組成部分，是一種非填充性樹脂，可以滲透到牙本質小管中，與混合層重合，軟芯填充材料通過與混合層結合形成前述“單層”（圖17A－D）。持續的壓縮波在前面講述的多種根管封閉技術中，筆者強烈推薦使用持續的壓縮波，也稱為System-B（由Dr. Steve Buchanan研製，SantaBarbara，CA，美國），這種技術經濟、快速、步驟簡單、便於取出封閉材料（ 根管中不殘留載體），在需要的時候可以為根管樁預留空間。

圖17A－D：單層封閉的圖解說明。


在外科顯微鏡的幫助下，牙膠尖在根管內的下降清晰可見，便於控制。當然，沒有顯微鏡也可以輕鬆使用這種技術。在文獻中，這種技術口碑很好。

順便提一下， E l e m e n t sObturation unit（SybronEndo，Orange，CA， 美國） 是使用System-B填充技術與RealSeal技術的理想工具。這個儀器在一邊設有System-B熱源，還有一個可以裝填牙膠尖和RealSeal的擠壓機。

牙膠尖和RealSeal裝在獨立的彈筒中， 可以防止交叉污染，理想的情況是一個彈筒用於一位患者。這種儀器比前代產品有了很大改進。例如，擠壓機的手柄不會發熱，並保持自由狀態。ElementsObturation unit在System-B那側裝有限制裝置，這樣每次按下加熱按鈕後加熱不會超過4秒，一旦加熱超過時間，即可根據需要設定在5或10秒後報警（圖18）。

圖18：Elements Obturation Unit（SybronEndo，Orange，CA美國）。在圖中，
熱源位於左手邊，牙膠尖和RealSeal的擠壓器在右邊。


前面提到的彈筒可以配不同粘性的牙膠尖，對於不同材料配有不同規格的針頭。RealSeal與System-B結合的臨床封閉技術*根管預備—臨床牙醫可以按照各自常用的方法預備根管。

去除玷污層—假設在器械預備根管前、期間和預備完成後均用大量次氯酸鈉與洗必太等抗菌溶液沖洗根管，可以用17％的液態EDTA溶液作為最終沖洗液，例如， 可以選用SmearClear（SybronEndo，Orange，CA，美國）清洗1－2分鐘以去除玷污層。

這種溶液能夠去除器械造成的並會堵塞牙本質小管的無機碎屑。玷污層是由有機碎屑和無機碎屑組成的。筆者喜歡使用SmearClear，是由於這種溶液含有表面活性劑，能夠減小表面張力，更大程度地濕潤根管壁。對於結合封閉方法來說，必須使用SmearClear或其它液態EDTA溶液作為最終清洗液去除玷污層。

其它溶液，如次氯酸鈉或純乙醇，會影響封閉材料與牙本質的結合（圖19A、B）。塗底料—乾燥根管後， 用小刷子在根管里加入底料，用浸滿底料的紙尖把底料塗滿根管壁，紙尖最好是漸細的錐形，這樣可以避免底料溢出根管尖。樹脂封閉劑與錐度匹配—封閉劑裝在複式注射器中，可以插上混合吸頭。封閉劑擠到混合墊上後，牙醫可以根據自己目前採用的技術來把封閉劑加入根管內。錐度匹配需要在距根尖3－4mm處從根管內被動拖回。

圖19A：器械產生的玷污層，去除前。

圖19B：使用SmearClear(tm)（SybronEndo，Orange，CA）2000X去除玷污層。


如果需要，可以把最終的圓錐體修去0.5－1mm，這樣在下面的向下推擠的操作中材料就不會被推出根管。封閉在根管內調整System-B™ Buchanan™填充器至結合點，橡皮塞調至參考點。這些填充器的錐度有5種，從.12至.04，適合根管操作的填充器的結合點應該位於距TWL 4－6mm處。大的根管需要較大的熱填充器及相應設備（圖20）。

圖20：System-B™ Buchanan™ Plugger Fit*。合適的填充器的結合點距TWL 4－6mm。在填充器結合點的參考點放置一個橡皮塞。

一旦選擇了適當的熱填充器，就可以按下Elements Obturationunit System B™ 側的按鈕了。填充器從RealSeal錐體的中央以單一運動（約1－3秒）推動，移動到距預先測量好的根尖結合點3－4mm處。


圖21，22：下壓的啟動*：按下位於Elements Obturation Unit（SybronEndo，Orange，CA，美國）熱源邊的熱開關按鈕。持續按下熱按鈕1－3秒，填充器可達到靠近根尖結合點的3－4mm以內。一旦放開熱按鈕（經過上述1－3秒後），填充器向根尖方向的推進速度減慢，將會在測量的結合點前大約2mm的位置停止。


保持填充器的壓力，放鬆按鈕，填充器在冷卻的過程中（約1 秒鐘） 減慢向根尖移動的速率，到達距根尖結合點2mm處。當填充器停止運動後（在預先測量的結合點之前），由於冷卻後會出現收縮，根尖對填充器的壓力會持續至根尖部分充滿RealSeal（ 持續約5－10秒，Elements Obturation Unit可以設置警鈴報告時間）。

分離脈衝— 填充器到達根尖部位後，啟動System-B加熱按鈕，加熱1秒鐘，停止1秒鐘，然後把加熱頭從根管內取出，帶著多餘的RealSeal離開封閉的根管根尖三分之一（圖23）。

圖23：分離脈衝*：啟動熱源1秒鐘，停1秒鐘，RealSeal的多餘部分向下壓，填充器移位，根尖部分不能封閉。


回填—Elements Obturationunit的擠壓器可以用於根管回填。RealSeal的彈筒有兩種規格，20與23。在回填前，用一個紙尖把一薄層封閉劑塗到根管壁上。把彈筒尖放入根管內，使彈筒尖接觸到上一步RealSeal填充的根尖部分。


在擠壓熱軟化的RealSeal後，把彈筒尖推出根管。然後用適當尺寸的手動推擠器（圖24）壓緊冷的RealSeal。使用這些手動擠壓器時要小心，當推壓注入的RealSeal時不要頂在根管壁上。繼續注入熱軟化RealSeal並進行冷推壓直至整個根管空間填充完畢。或者，如果牙醫能夠熟練應用這種技術，也可以在需要的時候把回填RealSeal一次性注入根管內。

圖24：回填*：在回填前可放置附加的根管封閉劑。在根管內注入4－6mm的RealSeal，然後立即用Buchanan手動填充器壓縮，當到達根管牙冠部分時繼而使用更大的填充器，確保填充器的頭不要靠著根管壁。當熱軟化的RealSeal沈澱後，把彈筒的針頭從根管內抽出。


根管樁的預備或冠三分之一修復的預備—在根管的根尖部分填充完畢後， 如果需要打根管樁，在封閉時要為樁留出空間。如果側根管/副根管和/或牙本質小管沒有封閉好，可以在回填時進行封閉。在材料固定好並形成一個整體後，如果需要預備根管樁， 理想的情況是加入少量氯仿，把RealSeal溶解至需要的深度，完成樁的預備（圖25、26）。


圖25，26：使用RealSeal（SybronEndo，Orange，CA，美國）封閉的臨床病例。RealSeal的壓緊和操作特性實際上與牙膠尖相同。


總結
在根管治療過程中，根管系統的生物機械清潔與塑形是最重要的， 其次才是封閉。換句話說，完美的清潔與塑形是牙髓治療成功的決定性因素。完美的根管封閉需要：

1) 牙膠尖與結合封閉材料（RealSeal）的熱塑性使材料可以加熱軟化，擠壓進經過充分預備的狹窄根管中。

2) 材料與牙本質小管及根管壁的結合形成軟芯樹脂單層（RealSeal），與牙膠尖相比，這種單層能夠顯著提高防止冠部微滲漏的能力。

3) 安裝適當的冠部修復體可以防止封閉材料暴露造成的微滲漏。


*（改編自Mounce & Glassman：粘結牙髓封閉：牙髓病學上的再一次量的飛躍，口腔健康，2004年7月）


Dr. Mounce感謝Dr. MartinTrope提供圖9、10、12、13－15、17的圖片； 感謝Dr. Gary Glassman提供圖20－24的圖片；感謝Dr. Bob Sharp與Dr. Gary Carr以及PERF與EIE2；感謝牙髓病學數字化辦公項目提供圖1的圖片；感謝Dr. Dave Rosenberg 提供圖7的圖片。

（完整的參考文獻列表可從出版商出獲得。）

（若有需求，出版商可提供完整的參考文
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