牙髓病是口腔科临床的常见病，对口腔科医生来说，只有具备一定的牙髓病知识和阅历，绝大多数病例诊断并不难，但少数病例可因情况特殊或医生本身工作不细、主观臆断等原因产生误、漏诊。我科三叉神经专病门诊自2003年1月－2006年12月共接诊基层医疗单位转来治疗三叉神经痛患者31例，其中有14例经检查确诊为牙髓病，现将误诊原因作肤浅分析，供同道参考。

一、临床资料

本组男5例，女9例，年龄最小28岁，最大65岁，平均51岁。发病时间最短13天，最长半年。主诉牙痛11例，颌骨疼痛1例；牙槽嵴黏疼膜痛1例；眶下区组织疼痛1例。感染途径：龋10例，楔形缺损1例；充填体微渗漏2例；牙周病1例。

二、典型病例

例1：女性，64岁。主诉：右下牙槽脊黏膜疼痛反复发作20余天。于20多天前始出现右下牙槽脊黏膜疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至数十分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间疼痛较重，并觉右侧头痛，曾在某医院诊断为“三叉神经痛”，卡马西平等药口服2周无显效。查：45～48缺失，牙槽脊未见异常，轻触牙龈及颊、舌侧粘膜未发现“扳机点”； 44楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（±），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失。初诊：44牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。诊断：44牙髓部分坏死。即时充填，术后3天电话复诊未再出现疼痛。（本例收入?实用牙髓病诊疗学?）`

例2：女，47岁，主诉：左下牙疼痛半年。于半年前始出现左下磨牙冷热刺激痛，偶有夜间轻度隐痛，曾在当地卫生院多次就诊均未确诊，两周前到某医院口腔科就诊，拟“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服，因出现严重过敏反应故转本科要求治疗。查：36远中邻面洞，37合面洞已行光固化树脂充填（4年前），叩（±），冷热试（++）。去除充填物后见两窝洞均为深龋。诊：36、37慢性牙髓炎。经封失活剂48h后去髓，症状消失。

例3男，42岁，主诉：左上后牙反复疼痛近半年，加重20多天。于5个多月前出现左上牙痛，尤以进食为甚，偶有夜间痛，曾多次在个体诊所就诊无显效。20多天前症状复发并加重，夜间及午睡痛甚，每次痛10多分钟以上，5天前往某县医院口腔科就诊，拟“三叉神经痛”，转该院内科予以针灸及口服药片（药名不详）等治疗亦无效，故求诊本科。查：27远中合深龋，已不规则备洞但未穿髓，探诊（－），冷热试（＋），叩（±），再次探近中颈部深龋且有探痛。诊断：27慢性牙髓炎。因对合牙缺失，患者就诊不便，建议拔除获得采纳，拔除后见近中颈深龋穿髓孔大。3天后电话随访未再疼痛过。

三、讨论

牙髓的痛觉由三叉神经传递到大脑皮层，牙髓的神经纤维中没有本体感觉，因此，当牙髓发生急性炎症时，患者的痛觉往往不在患牙，而在其他牙或三叉神经支配的其他组织（口颌面部任何组织）。口腔科较常见的三叉神经痛，有时也会出现牙痛的感觉,甚至牙齿叩诊痛（扳机点）。因此，对于经验不足者常将两病相互混淆。为防止误诊误治，除了要掌握好牙髓病诊断的基本知识和检查技巧外，还应了解牙髓病中的某些特殊表现。根据患者病史、检查结果进行综合分析，就能正确的鉴别这两种病。

本文病例误诊的最大原因是仅根据病史长就简单的作出三叉神经痛的诊断，对患者每次疼痛时间有多长未祥细询问。对鉴别三叉神经痛询问病史，有三句话是不能不问的，即：①白天或晚上痛甚？②每次痛几分钟？③洗脸会不会诱发痛？通过患者这三句话的回答就可大致了解是不是三叉神经痛。误诊的另一原因是未对患牙进行详细的检查，或对检查的结果不能正确的判断，如同侧牙齿温度试验是否有不可复性牙髓炎的结果？有无叩痛？误诊的第三个原因是对导致牙髓炎的感染途径认识不清，尤其是能产生微渗漏的充填材料修复牙体严重缺损，如复合树脂、银汞合金、玻璃离子水门汀等。

综上所述，牙髓病与三叉神经痛的鉴别诊断，检查者需具备以下条件：①全面掌握牙髓病的发病规律；②详细了解病情；③准确实施各种检查手段；④正确判断检查结果。此外，还需要熟悉三叉神经痛的症状及体征，以便于鉴别诊断。