不言而喻，牙体病处于早期阶段时就诊，患者将得到痛苦小、疗程短、费用低和疗效好的治疗。从社会的角度看，将节省大量的人力和物力资源，然而，在临床工作中我们注意到，多数就诊者是在牙体病的晚期才来就诊的，往往还伴有严重的牙周病、缺牙等等。原因何在?带着这个问题，我们采用社会医学研究中的深入访谈法对一批牙体病科患者进行了定性研究，现报道如下：

1　对象和方法
　　参照1996-06华西医科大学举办的“国际临床流行病学网络第二期医学社会科学培训班”(INCLEN资助项目)的讲义和有关文献［1～7］，对50名牙体病科就诊的患者进行了深入访谈，主题是：阻碍牙体病早期就诊的主要原因是什么?1996-08-27至09-30在第四军医大学口腔医院牙体病科门诊的初诊患者，诊断为牙体病需要“补牙”的，包括龋病、牙髓病、尖周病、楔状缺损者，初诊处理完毕，对当日的处理满意，希望得到医生的指导而事先不认识医生的患者即为访谈对象，用15～25min的时间进行深入访谈。内容大致包括：
　　一般情况：除了病历登记的内容外，还包括诸如退休时间，家庭成员等，目的是使被访谈者放松，使访谈在轻松的氛围中进行；
　　对疾病的认知：是否认为牙齿是重要的器官，是否知道龋病，知不知道应当怎样刷牙，哪天是爱牙日等等。
　　就诊的方便程度：包括交通情况、交通所需时间和费用等；是否有其它困难。
　　医疗负担：是否享受公费医疗，报销的比例，是否享受医疗费用包干，数额是多少，自费能否承受等。
　　是否对牙科就诊有畏惧感，为什么畏惧，对哪些环节或器械畏惧等；
　　有关标准如下：
　　就诊时机　早期：主诉牙为中、深龋，或楔状缺损尚未累及牙髓，或外伤致牙冠折断，引起急性牙髓炎者；晚期：主诉牙为慢性牙髓炎、慢性尖周炎者。
　　认知水平　好：对大部分有关牙齿卫生保健的常识问题有较正确的认识；中：介于二者之间；差：对某些问题的认识明显错误。
　　医疗负担　轻：能报销80%～100%，或收入丰厚，自费无问题；中：介于二者之间；重：不能报销，自负部分感到十分困难。
　　畏惧程度　轻：不因畏惧而影响牙科就诊，初诊时表现平静，且能配合；中：介于二者之间；重：自述非常畏惧牙科治疗，初诊时表现出躲避或高声叫喊等紧张行为。
　　方便程度　易：交通及费用都不成问题，交通时间2h内，交通费2元以内；中：介于二者之间；难：当地无就医条件，来院就诊路途耗时4h以上。

2　结果
2.1　总体情况(表1、2)

表1　阻碍牙体病早期就诊原因深入访谈结果

表2　牙体病就诊时间与文化水平的关系

　　50名就诊者中，女性32名，可能是因为女性的自我保健意识较强，对自身的健康较关注的缘故；年龄范围14～80岁，平均48.35岁，多在50岁以上(29/50)，年青人较少，这显然与不同年龄组人群牙体病患病率不同，病患经历与认识不同有关，还与有些学校已开学有关。
　　绝大多数主诉为牙体病晚期(40/50)，还伴有严重的牙周病，甚至缺牙，证明了本研究的必要性。
2.2　认知水平
　　普通较差，在晚期就诊中更明显，典型的错误认识有：“牙碰断了过几天就会长好”，“牙该烂就烂，该掉就掉，好象瓜熟蒂落一样”，“牙痛不是病，忍一忍就过去了”，“生一个孩子掉一个牙”，“牙痛时最好的办法是吃药打针”，“我一直用的是某某牌牙膏，怎么会得龋病呢?”。典型病例1　胡某某，男，25岁，大学毕业，技术员，诊断：21慢性牙髓炎(2年前外伤致冠折)，该患者早期就诊的条件具备(医疗费全报销，路途耗时1h，工作不很忙)，但以为“牙碰断了过几天就会长好”，便拖了2年，急性牙髓炎变成了慢性牙髓炎，牙已变色，X线片示尖周牙槽骨明显破坏，本次就诊原因：改善美观(找对象)。
　　典型病例2　朱某某，男，80岁，大学教授(历史)，诊断：34慢性牙髓炎，从读大学起，一直就医条件良好，但认为“牙该烂就烂，该掉就掉，好象瓜熟蒂落一样”，故不仅主诉牙已属晚期，且全口牙仅剩5个。
　　以上2个病例提示：认知水平有时可成为阻碍牙体病早期就诊的决定因素，高学历的人，对医学问题不一定有好的认知水平。
2.3　医疗负担
　　普遍反映近年来医疗费的增长幅度较大，还有包干的形式，相当一部分感到医疗负担较重或很重。
2.4　方便程度
　　不是大的问题，普遍认为“现在乘车方便，票价合理”，“挂号比过去容易”，对大医院的医德医风和医疗质量较满意。
2.5　畏惧程度
　　重度牙科畏惧症患者占一半，从性别上看，女性高于男性(8/18)，畏惧的内容依次为：牙钻，注射器，拔牙器，拔牙钳。畏惧程度有时可成为阻碍牙体病早期就诊的决定性因素。
　　典型病例3　陈某，男，36岁，高中，皮鞋个体批发商，诊断：27慢性牙髓炎急性发作，该患者早期就诊的所有条件都非常好(收入丰厚，距本院仅需行走5min)，但因高度畏惧，“补牙太可怕了，我小时侯补了一次牙，痛极了，后来一想起牙科医生的钻子，钩子(牙科探针)就怕”，而一拖再拖，本次就诊原因：一是“实在太痛了”，二是夫人力劝就诊。
2.6　家庭的影响
　　一位69岁、下肢瘫痪的老太太李某某，由当武警的女儿推着轮椅带她看病，共4次，治好了3个牙；一位14岁的女中学生崔某某，刷牙时感到有一点痛，她当老师的妈妈立即陪同就诊，检查结果，46中龋，10余分钟就得到了满意的治疗。
　　典型病例4　王某某，男，35岁，大专，干部，诊断：46合面中度龋，医疗负担轻，就诊容易，但认知水平差，其妻子有多次牙痛就医史，她听丈夫吃葡萄时说牙有点痛时，立即让丈夫张口，发现牙齿上有洞，力劝并陪同就诊，10余分钟便得到了良好的治疗，说明家庭的和睦是早期就诊的积极因素。

3　讨论
　　本研究是调查者根据研究主题提出要了解的主要问题，然后与被调查者单独进行深入交谈，调查中不是依照事先列出的问题，逐一提问，而是根据被调查者所反应的情况，随时提出一些新的问题，逐步深入主题。优点是交谈气氛随和，得到的回答真实可信，但对调查人员要求较高，结果只能作定性分析。由于深入访谈法比其它调查方法费时间，故调查大样本通常是不可行的，Matthews等(1993)对美国东部乡村患乳腺癌的黑人老年妇女进行的深入访谈，只用了26例即得到了特定人群有关癌症知识来源的重要信息［7］。公认是一篇有价值的社会医学研究成果。
　　本研究采用的抽样方法是方便抽样，也称偶遇抽样，此法以研究者的方便为原则选择样本，节省时间和费用，是最常用的非概率抽样方法，适合于工作繁忙科室临床科研的预实验和预调查。
　　目前，我国实行的是公费医疗保健、集资医疗和自费等形式，这样，同一种病的不同患者承受着不同的医疗负担，很大程度上影响了患者的就医行为，要杜绝公费医疗带来的资源浪费等弊端，又要采取某些切实可行的措施，使有限的医疗卫生资源为尽可能多的民众服务。这是现阶段医疗卫生保健制度改革中不容忽视的问题；要努力提高全民族的爱牙意识，通过各种宣传媒体，加大爱牙日等宣传的力度，并杜绝各种虚假广告的误导作用。
　　牙科畏惧症指对牙科治疗或某些环节的害怕。这在许多国家已引起了重视，据研究，其发生率在人群中为40%～80%［8，9］，本研究发现，在牙体病科就诊者中，牙科畏惧症患者占半数，牙体病科的患者比例在口腔医院各科患者中占首位［10］，而牙科畏惧症患者主要畏惧的是牙钻，因此，在这方面牙体病科的医生肩负的责任最重。
　　要杜绝各种不负责的、歪曲牙科医生形象、造成牙科治疗可怕印象的漫画、幽默小品等造成的不良社会影响。
　　社会医学是医学与社会学间的边缘学科，主要研究社会性的医学问题及医学性的社会问题，任务之一是：运用医学的研究方法，研究某一个群体的健康状况及特征，并深入分析和找出影响这一部分健康的主要社会因素，为改善这部分人的健康状况提供依据。做出社会医学“诊断”，提出相应的社会医学“处方”，为有关决策部门提供科学依据。
　　人有着复杂的生理、心理和社会活动。生物、心理、社会医学模式要求医生全面了解疾病发生的原因，绝不能只从医学的角度看问题，那种只见患牙不见患者，头痛医头，脚痛医脚的片面思维方法和工作作风应当抛弃。每个医务人员在掌握治病技术的前提下，要尽可能多地学习有关社会学、心理学等知识，运用其方法对疾病的某些规律进行研究，必将获得更全面、深入，因而是更有价值的结果，为人类的健康事业做出更大的贡献。