摘要　目的:研究肌位板对下颌位置的调整作用。方法:对102例颅颌功能紊乱(CMD)患者均戴用肌位板,戴板后1周、2周、1月各复查1次,以后每月复查1次,共戴板3～6月。记录戴板后是否出现咬合不稳,若有咬合印迹变化者则磨去原有咬合印迹重垫,直至不再变化,待症状消失后去除板,轻咬至肌接触位,记录与颌位是否协调。结果:戴板期间66例患者的咬合印迹始终不变,36例患者出现咬合不稳,经重垫后,咬合板的关系稳定不变。待症状消失后去板。102例患者中,12例表现为肌牙位不一致,其中前牙早接触2例,先天性垂直距离不足1例,牙尖交错位(ICP)偏位9例。结论:肌位板对下颌位置的调整作用是调正肌位,在肌位正常情况下,判断肌牙位是否一致,从而检出ICP异常。
关键词　颅颌功能紊乱　咬合板　肌接触位　牙尖交错位

　　多数学者认为对颅颌功能紊乱(cranioman-dibular disorders, CMD)患者进行咬合治疗前首先要获得神经肌肉协调的颌间关系,这种关系的获得有不同的方法且存在争议。肌位板是依据学原理完成咬合重建的新型板。强调在口内以姿势位为起点,轻咬至与对颌牙广泛接触时确定下颌治疗位。笔者采用肌位板治疗102例CMD患者,调整颌间关系,研究肌位板对下颌位置的调整作用。

1　材料和方法

1.1　研究对象

　　选择1995年10月～1997年2月第四军医大学附属口腔医院颞颌关节门诊患者102例为研究对象。其中男39例,女63例,平均年龄32岁(13～73岁)。
　　纳入标准:TMJ弹响、TMJ和(或)咀嚼肌疼痛、张口受限或偏斜,具有3种症状之一即可。排除标准:特异性炎症、近期外伤、肿瘤、风湿或类风湿等全身性疾病。

1.2　研究方法

1.2.1　临床检查　①TMJ弹响:张闭口弹响的时程、音质。②TMJ和(或)咀嚼肌疼痛:TMJ后极、外极、乙状切迹区、嚼肌、颞肌运动痛及触压痛。③张口运动:切牙间张口度及是否偏斜。④颌间关系:前后向关系依Angle's分类,左右关系依中线偏斜与否而确定(前牙排列整齐者),上下关系以垂直距离是否过低而确定。
1.2.2　肌位板的制作与戴用在口腔模型上制作肌位板的基底板,然后调拌自凝塑料加于基底板上,戴入口内,嘱患者坐直、两眼平视、稳定于下颌姿势位,由姿势位轻咬至与对颌牙广泛接触。塑料固化后,磨去与对颌支持牙尖接触以外的塑料,以消除锁结。夜间戴用板,症状消失则隔日戴并逐渐不戴。戴板后1周、2周、1月复查1次,以后每月复查1次。初戴板后可出现两种情况:①咬合印迹不变,肌位正常;②咬合印迹发生变化,出现板与对颌牙咬合接触不稳,则磨去原有的咬合印迹重垫,直至咬合印迹不再变化。症状好转或消失后去板,如肌位与牙位一致,表明牙尖交错位(intercuspal position, ICP)正常,如肌位与牙位不一致,肌位时牙尖交错(intercuspal occlusion, ICO)不密合,表明ICP异常。

2　结　果

2.1　戴用肌位板后CMD症状和体征的变化

　　102例CMD患者夜间戴用肌位板3～6月后,CMD症状和体征的变化见图1。

图1　102例患者戴肌位板3～6月后,CMD症状和体征的变化

　　图1表明,戴板后TMJ和(或)面部疼痛明显缓解(P<0.05),张口受限明显改善(P<0.05),而TMJ弹响无明显变化(P>0.05),表明肌位板对消除弹响的意义有限。

2.2　戴用肌位板对下颌位置的调整

　　102例CMD患者在戴板过程中,66例未出现咬合印迹变化,36例患者则出现板与对颌牙咬合接触不稳定,下颌需滑动后才能产生稳定的接触关系。此时调整板面,经1次至数次调改后,板面与对颌牙接触关系不再变化。

2.3　肌位板对ICP异常的检出作用

　　102例CMD患者症状好转或消失后,去除肌位板,检查肌位与牙位是否一致,并与治疗前颌间关系对比,结果见表1。

表1　102例CMD患者戴用肌位板治疗前后颌间关系(例)

检查时间	正常和 　　Ⅰ类错	Ⅱ类错	Ⅲ类错	中线不正	垂直距 　　离过低
治疗前	65	17	2	15	3
治疗后	76	16	2	4	4

从表1可见,治疗前15例中线不正者,治疗后去除肌位板,11例在肌位时中线对正,其中2例中线不正为前牙早接触所致,分次调后中线对正,咬合稳定,9例则在中线对正后出现ICO不密合,此时完成咬合重建。治疗前3例垂直距离过低者均为磨牙症所致,长期戴用板,恢复垂直距离,CMD症状缓解。Ⅱ类错中有1例患者牙齿无明显磨耗,戴板时CMD症状消失,但去板后出现前牙接触而后牙由于间隙过大不能接触,X线证实:双侧下颌升支过短。该患者制作了可摘式永久性垫,恢复垂直距离,临床效果满意。
3　讨　论

　　Dawson［1］主张在垂直距离确定的情况下,借手法帮助将戴用咬合板时的下颌位置建于韧带位即正中关系上;Weinberg［2］指出髁突后位与颞颌关节疼痛功能紊乱综合征的发生密切相关,引导下颌后退确定治疗位是不可取的;Lieb［3］主张在口外模型上以牙槽、牙龈、腭部及牙槽突解剖标志制作板,该方法忽略了骨不对称及牙排列不规则的问题;Jankelson［4］则主张通过耳前区经皮低频电刺激三叉神经运动支,三叉神经运动支的兴奋产生下颌闭合轨迹,进而确定神经肌肉协调的下颌治疗位,然而Dao等［5］研究后发现这种方法获得的治疗位不可靠。肌位板受颌骨肌引导确定了板治疗位,并因此而得名。
　　肌位板是目前治疗颅颌功能紊乱最常用的方法,其疗效已被大多数学者所肯定［6］。本研究 发现肌位板对TMJ及咀嚼肌疼痛效果良好,对张口受限也有明显作用,而对TMJ弹响作用不明显。Carraro［7］对170名颞颌关节疼痛功能紊乱综合征患者仅用稳定性咬合板治疗,除吃饭外,全天戴用,结果82%患者对板反应良好。所有TMJ疼痛、肌痛和功能异常症状改善,37%患者治愈,45%患者症状改善。进一步研究发现,疼痛症状对板有明显的易感性,弹响是最难消除的症状。Clark［8］将57名TMJ门诊患者分为弹响、张口受限、肌痛3组。弹响组戴用前导板,其它两组戴用稳定性咬合板,治疗后第19个月复查,77%患者症状改善,但前导板组治愈率明显低于其它两组,由于在消除弹响上的远期效果差,故不要求患者全天戴用,并向患者讲明弹响会继续存在。Liedberg等［9］指出髁突对关节盘的再捕获依靠被拉长和撕裂的盘韧带的再适应和盘后组织的修复,盘移位后再恢复正常盘突关系是不可能的。
　　研究证实,嚼肌紧张性疼痛本身可造成下颌位置的改变［10］。本研究102例CMD者在戴肌位板过程中66例患者板的原有关系始终不变,随疼痛症状的缓解,36例患者出现戴板时咬合不稳,重垫后,经1次至数次调改,肌位板关系稳定不变,证实了肌位板在调整下颌位置中的作用。Kovaleski等［11］用稳定性咬合板治疗11例CMD患者,戴板1个月,全部发生颌位的改变,其中10例发生下颌向前侧方移位,1例发生下颌向后侧方移动,下颌移向疼痛侧。Mejias等［12］报告5例CMD伴夜磨牙患者,戴板1个月,下颌均发生远中方向的移位。上述学者对去除咬合板后原ICP正常与否没有报道。本研究结果:36例CMD患者戴肌位板过程中发生了颌位的变化,但仅12例去板后检出原ICP异常,24例原ICP属正常。该24例患者下颌位置的变化推测与戴板时由于脱离了原来ICO的锁结关系,肌功能发生变化所致,即肌功能紊乱逐渐被纠正的结果。12例ICP异常者主要为ICP偏位,故肌位板对ICP异常的调整作用,主要为调整对称肌肉的不对称性肌电活动,从而调正ICP。对垂直距离过低者肌位板可暂时恢复垂直距离,CMD症状好转。提示在进行咬合治疗前,运用肌位板和在口内对肌位板的调整,可帮助寻找合适的颌位,从而确定颌间关系,为成功进行咬合治疗奠定基础。

作者单位:白求恩国际和平医院口腔科　050082

参考文献

1　Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St. Louis: Mosby CV Company,1974:124～156
2　Weinberg LA. Role of condyle position in TMJ dysfunction-pain syndrome. J Prosthet Dent,1979,41(6):636～643
3　Gelb H. Clinical management of head, neck and TMJ pain and dysfunction. In: Lieb MM. Oral Orthopedics. Philadelphia: Sauders WB, 1977:92～126
4　Jankelson B. Neuromuscular aspects of occlusion. Dent Clin North Am, 1979,23(2):157～168
5　Dao TTT, Lund JP, Lavigne GL. Can electrical stimulation be used to establish a physiologic occlusal position. J Prosthet Dent, 1988,60(4):509～514
6　Clark GT. A clinical evaluation of orthopedic interocculsal appliances therapy:effectiveness for specific symptoms. J Am Dent Assoc,1984,108(3):364～368
7　Carraro JJ. Effects of occlusal splints on TMJ symptomato-　logy. J Prosthet Dent, 1978,40(5):563～565
8　Clark GT. Treatment outcome results for consecutive TMJ clinical patients. J Craniomandibular Disorders,1988,2(2):87～91
9　Liedberg, Westesson. Side ways position of the temporomandibular joint disc:coronal cryosectioning of fresh autopsy specimens, Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1988,66(3):644～647
10　Obrez A, Stohler CS.Jaw muscle pain and its effect on gnathic arch tracings. J Prosthet Dent,1996,75(4):393～396
11　Kovaleski WC, De Boever J. Influence of occlusal splints on jaw position and musculature in patients with temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent, 1975,33(3):321～327
12　Mejias JE, Mehta NR. Subjective and objective evaluation of bruxing patients undergoing short-term splint therapy. J Oral Rehabil, 1982,9:279～289