摘要　目的:研究根治性颈淋巴清扫术对头颈部血流动力学的影响。方法:选用4只成年猕猴,模拟人类双侧颈淋巴清扫术,作颈部静脉处理,观察颈部各重要血管的血流量和压力变化。结果:颈部静脉的阻断会引起颈部静脉血流动力学指标的明显改变,被阻断的颈静脉越多,对颈部静脉的血流动力学指标干扰就越大;但对颈动脉的相关指标影响甚微。结论:在根治性颈淋巴清扫术中,应尽可能保存颅内静脉回流通道以减少对颈部血流动力学的干扰。其中保留颈外静脉的术式是减少这一干扰的简单而有效的方法。
关键词　颈静脉　根治性颈淋巴清扫术　血流量　动脉血压　静脉压

　　根治性颈淋巴清扫术(radical neck dissection, RND),无论单侧或者双侧,因切除了一侧或双侧颈内静脉(internal jugular vein, IJV)及颈外静脉(external jugular vein, EJV),将引起头颈部血流动力学的紊乱,出现多种并发症。以往的研究,集中在结扎颈静脉对颅内压(intracranial pressure,ICP)影响及ICP增高的防治方面。RND对头颈部血流动力学的影响目前尚未见报道。作者通过动物实验,模拟RND术式,探索颈静脉回流通路的阻断对头颈部血流动力学的干扰程度,并提出减少这种干扰的有关措施。

1　材料和方法

1.1　实验方法

　　选用4只成年猕猴为实验对象,用氯胺酮诱导下戊巴比妥钠的静脉复合麻醉法进行麻醉,并在一侧下肢作股静脉切开插管以建立补液和追加麻药的通道。基本步骤按双侧RND术式进行,但主要行颈部血管的解剖分离。分离出双侧EJV和IJV主干,保留其中一较大属支并作插管。分离双侧颈总动脉(common carotid artery, CCA)备用,再分离出颈外动脉,从其面动脉作动脉逆行插管备用。通过颅内珠网膜下腔的埋管作ICP监测。

1.2　监测指标和测试过程

　　用L型水柱压力表作ICP和静脉压(jugular venous pressure,Pv)的连续监测;用定时开放和收集从各静脉插管中流出的血液量以粗约计算静脉血流量(bloodstream quantity,Q),用日本光电公司制造的八道生理记录仪获得CCA的流量和血压(blood pressuer, BP)连续监测,定时记录。
　　具体测试过程:调准八道生理记录仪基线,在颈静脉结扎处理之前阶段,记录3次颈静脉的Pv和Q,颈动脉的BP和Q以及ICP,5项指标作为基础数据;单侧IJV结扎,观察上述5项指标的变化,相对稳定后,连续记录3次这些指标的数值,再作双侧IJV结扎;双侧IJV和双侧EJV的结扎后的结果记录;双侧EJV的开放和再结扎后各数据的变化结果记录;颈静脉结扎处理结束后,连续观察了解有关指标的变化情况。为了便于描述,将不施加任何处理(结扎颈静脉前)条件下对检测指标的监测和记录称为A处理,单侧结扎IJV称为B处理,双侧结扎IJV称为C处理,双侧IJV及双侧EJV同时结扎称为D处理,开放双侧EJV称为E处理,再次结扎双侧EJV称为F处理。

1.3　统计学处理

　　本实验为自身前后对照研究,5项监测结果都为计量资料,采用配伍资料方差分析,q检验和配对资料t检验进行统计学处理。

2　结　果

2.1　结扎颈静脉对颈静脉自身压力的影响

　　结扎颈静脉会引起静脉压力的增高,受结扎的颈静脉越多,各种静脉压力增高越明显,各处理措施之间引起的Pv变化在统计学上存在着显著性差异(表1,2)。

表1　不同处理方法对颈内静脉压力的影响(q检验)

处理方法	Pv(cmH2O)	P值
		A	B	C
A	2.93±0.98
B	10.06±2.17	<0.05
C	12.13±3.43	<0.05	<0.05
D	23.10±3.87	<0.01	<0.01	<0.01

表2　不同处理方法对颈外静脉压力的影响(q检验)

2.2　颈静脉结扎对颈动脉血压和血流量的影响 　　颈静脉结扎,对双侧CCA的Q值和BP影响较小,各种颈静脉处理措施引起的Q和BP值变化,在统计学上都不存在显著性差异(表3,4)。 表3　不同处理方法对颈动脉血压的影

表4　不同处理方法对CCA流量的影响

2.4　实验中Pv和ICP变化的相关性

　　每项处理措施,都引起Pv和ICP明显变化,并且Pv与ICP的变化趋势,有很强的一致性。实验结束时Pv和ICP都明显降低,Pv回复到接近开始状态(图1,2)。

图1　实验中ICP、Pv连续变化
①ICP, ②右IJV Pv, ③右EJV Pv, ④左IJV Pv,⑤左EJV Pv,A为A处理,
B为B处理,C为C处理,D为D处理(下同)

图2　实验全程ICP、Pv连续变化E为E处理,F为F处理

3　讨　论

3.1　颈静脉压力的变化

　　RND术式结扎颈部静脉,亦即阻断部分颅面部静脉回流通道,增加静脉血液回流阻力,引起颅面部静脉淤血和静脉压增加［1］。1982年Kawajiri［2］发现结扎IJV会引起猫的颅内横窦内压增加。本实验结果与之相似,并且Pv与ICP的变化趋势有很好的一致性。这种一致性,一方面是因为IJV与颅内硬脑膜静脉窦直接相通连,IJV的压力实际上反映了硬脑膜静脉窦内压力,而后者决定着脑脊液的回吸收,进而影响ICP。另一方面,IJV的结扎,引起颅内静脉淤血,直接增加颅内血容量而使ICP增高。实验中发现,结扎双侧IJV后再结扎双侧EJV,Pv增加幅度最为明显,说明EJV对颈内静脉的Pv变化有明显影响。结合术中发现结扎双侧IJV后,EJV明显充盈扩张这一事实可以说明,当颈内静脉结扎后,EJV具有代偿颅内静脉血回流的功能。由Weingarten,温玉明等［3,4］推崇的保留双侧EJV的双侧RND术式,即利用了EJV缓解Pv而达到降低ICP,减少颅内并发症这一作用。上述实验结果,也为这一术式的开展,提供了实验依据。

3.2　颈静脉的流量

　　一般说来,静脉的Q值是一个很难准确测定的指标。据研究［5］,静脉Q取决于外周静脉压与中心静脉压之差和静脉对血流的阻力,静脉阻力是一个不稳定因素,加之静脉Q还受体循环平均压、心脏收缩力量、呼吸运动、骨骼肌收缩的唧筒作用(muscle pump)的影响,目前为止,还没有一种满意测定外周静脉Q的方法。本实验是通过各静脉属支插管,阻断插管处各静脉近心端,定时开放导管收集血液,以粗略反映颈静脉的血流量。实验结果表明,一部分颈静脉结扎会引起另一部分未被结扎的颈静脉的Q明显增加,受结扎的颈静脉越多,剩余的未被结扎的颈静脉Q就越大。提示一部分颈静脉因阻断而失去静脉回流功能,颅内静脉血液就由另一部分未被结扎的颈静脉代偿。RND术中保留EJV,就充分地利用了EJV代偿功能以增加颅内静脉回流量。

3.3　颈动脉血压

　　双侧RND手术出现ICP重度增高者,可出现“血管加压反射”,即BP升高伴心率减慢,甚至发展成循环呼吸衰竭而死亡［6］。本实验结果发现,颈静脉的结扎,可引起颈动脉BP略有增加。各处理措施引起的BP变化很小,可能与ICP变化幅度不大有关。

3.4　颈总动脉血流量

　　CCA是颅脑颌面部主要供血动脉,通常因脑血管的自动调节作用［6］,其CCA的分支之一,颈内动脉供应大脑的血流量相当稳定。但当动脉压过低或ICP过高,即脑灌注压低于40 mmHg时就出现脑血管自动调节失败(脑血管麻痹),表现为ICP急剧升高或厚波(plateau wave)出现［7］。本实验通过结扎颈静脉对CCA的Q影响间接反映脑血流量的变化情况。结果发现,结扎颈静脉后CCA的Q无明显变化,即使双侧IJV、EJV结扎后,Q值变化都不明显,说明脑血管自动调节能力是相当大的。这对临床开展双侧RND有重要参考意义。

　　总之,RND,尤其是双侧RND,对头颈部动脉的血流动力学影响很小,但对头颈部静脉的血流动力学指标干扰很大。这种干扰通过头颈部静脉淤血、Pv增高和ICP增高而引发一系列并发症。Pv增高程度与被结扎的颈静脉的多少呈正相关关系,Pv的回复程度与颈静脉保留的多少和侧支循环建立情况也呈正相关关系。因此,在双侧颈淋巴清扫术中,保留双侧EJV是避免因Pv过度升高而引起ICP极度增加导致严重并发症的重要方法。

作者单位:周尚敏　华西医科大学口腔医学院(现在华西医科大学种植中心)610041　

参考文献

1　Kotani J. Effect of bilateral vein ligation on intracranial pressure and cerebrospinal fluid outflow resistance in cats. Br J Maxillofac Surg, 1992,30(2):71～73
2　Kawajiri H. Effect of internal jugular vein ligation on resorption of cerebrospinal fluid. J Maxillofac Surg, 1982,11(2):42～43
3　Weingarten CZ. Simultaneous bilateral radical neck dissection preservation of the external jugular vein. Arch Otol-aryngel, 1973,97(4):309～311
4　温玉明,王模堂,王大章,等.保留颈外静脉的双侧颈淋巴结联合根治术.华西口腔医学杂志,1988,6(2):73～75
5　冯友贤主编.血管外科学.第3版,上海:上海科学出版社,1992:128～135
6　裘法祖主编.外科学.第2版,北京:北京人民出版社,1989:256～270
7　Allen R. ICP, a review of clinical problem measurement techniques and monitering methods. J Med Eng Tech, 1986,10(6):299～301