摘要　目的:探讨面中部骨折的原因、临床特点及治疗方式的选择。方法:回顾性分析经过治疗的98例面中部骨折病例，对其发病原因、临床表现、诊断、治疗时机及方法进行探讨。着重讨论了手术切开复位与坚固内固定技术的应用基础、临床效果及注意事项。结果:本组病例共98例，男性占78.6％，好发于21～40岁年龄段。伤因,车祸伤占32.6％，工伤事故的打击伤占24.5％,跌伤占17.3％。骨折以上颌骨为主的联合骨折为最多（72.45％）。行骨折Ⅰ期处理的45例及陈旧性骨折错位愈合Ⅱ期处理的42例均采用手术切开复位及坚固内固定技术，获得了满意的临床效果。结论:手术切开复位及坚固内固定技术的联合应用是治疗面中部骨折，尤其是复杂骨折及陈旧性骨折错位愈合的理想方法。
关键词　面中部骨折　切开复位　坚固内固定

　　在颌面部的组织结构中，以面中部骨骼的解剖结构最为复杂。因此，面中部骨折的诊断治疗困难，所造成的功能障碍和面部畸形严重。自20世纪50年代，以开放式复位及金属丝固定开始取代闭式复位治疗面中部骨折，使临床治疗效果得到提高［1］，但由于金属丝固定的稳定性难以避免骨折愈合过程中可能出现的再移位，常常在治疗后遗留一些功能和形态的缺陷［2］。近20年来坚固内固定技术(rigid internal fixation,RIF)的发展已广泛地应用于口腔颌面部骨折的治疗，达到功能与形态并举的满意效果［3］。本文对98例面中部骨折的伤情特点、手术治疗，以及坚固内固定技术的应用等有关问题进行总结分析和探讨。

1　临床资料

1.1　一般情况
　　本组资料系华西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科1988～1998年间收治的98例面中部骨折病例。其中男77例,女21例,年龄最小者3岁,最大者68岁,其中21～40岁组68例,占69.3%。
1.2　致伤原因
　　本组资料中以交通事故致伤者最多,共32例，占32.6％，其次为工伤事故的打击伤 24例，占 24.5%，坠跌伤 17例，占 17.3%，挤压伤 11例，占 11.2%。火器伤6例,爆炸伤5例,动物伤2例,原因不明伤1例。
1.3　骨折发生部位及类型
　　面中部骨折以上颌骨为主的多骨联合骨折为最多，共计71例，占72.45％，单纯上颌骨骨折为27例，占27.55％。
1.4　主要临床表现
　　面中部骨折伤后病情一般较严重复杂，临床检查中以咬合关系紊乱为最多,占77.55%，见表1。

表1　98例面中部骨折临床表现(例)

骨折类型	面形变化	张口受限	咬合紊乱	口鼻出血	眼镜状瘀斑	复视	神经损伤				皮下气肿	呼吸困难
							眶下神经	面神经	动眼神经	视神经
LeFortⅠ型	-	9	12	3	2	-	-	-	-	-	-	-
LeFortⅡ型	14	45	46	29	16	4	-	-	-	-	1	3
LeFort Ⅲ型	4	14	14	13	10	1	-	-	1	1	-	-
眶底骨折	-	-	1	6	-	1	1	-	-	-	-	-
上颌骨 　前壁骨折	-	-	3	10	2	1	2	1	-	-	-	-
合计	18	68	76	61	30	7	3	1	1	1	1	3

1．5　合并伤 　　面中部骨折的合并伤中以颅脑损伤最多,共51例，其次为下颌骨和颧骨的复合骨折,见表2。 表2　98例面中部骨折及合并伤(例)

2　治疗时机及方法
　　本组98例中，行骨折Ⅰ期处理者56例，受伤到就诊治疗时间为伤后2小时至45天，其中3周内进行骨折复位者42例，占75％。伤后骨折错位愈合所致牙颌畸形需Ⅱ期处理者42例。
　　在Ⅰ期治疗的56例患者中，行手术复位45例，均采用坚固内固定技术（RIF），其中加颌间牵引辅助固定者21例。眶、颧下区植骨者7例，羟基磷灰石人工骨植入者4例，喙突截除术4例。非手术方法复位及颌间固定或颅颌外固定者11例。陈旧性骨折错位愈合42例，均采用坚固内固定技术矫治。

3　结　　果

　　Ⅰ期治疗的56例病例中，治疗后颜面遗留较明显畸形者2例，咬合紊乱者4例，张口受限者2例，骨及软组织感染者3例，眶下神经及面神经麻痹者2例，其余病例治疗后均获得较满意的咬合功能和颜面外形。42例陈旧性骨折错位愈合所致牙颌面畸形的患者,采用正畸及外科手术联合矫治,获得较满意效果,将另文报道。

4　讨　　论

4．1　面中部骨折的治疗时机
　　颌面部骨折尤其是面中部骨折的处理,原则上应及早进行,一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后3周即可达到纤维愈合。另一方面因骨折错位愈合,软组织瘢痕收缩,使得Ⅱ期整复变得十分困难。本组98例面中部骨折的病例中，Ⅰ期治疗者共56例，占57.14％。3周内行骨折处理者42例，仅占42.85％。耽误治疗的原因多为颅脑损伤和初诊医院治疗条件的限制。近年来，随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高，麻醉及ICU监测技术的改善，对全身情况稳定、颅内压维持在3.33 kPa(25 mmHg)以内，能耐受麻醉的病例，都应尽早进行骨折的处理［4］。甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行骨折的处理。面中部骨折及早治疗的目的，除尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感染之前进行准确的解剖复位与固定外，骨折的复位和固定，特别是采用RIF后，将极大改善患者的呼吸道管理、饮食、伤口护理和口腔卫生，减少并发症，为全身合并伤的处理创造良好的条件。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，理应重视和慎重对待。除对颅脑损伤严重程度有正确评估外，还应结合本单位的医疗条件来确定治疗时机。
4．2　面中部重建的解剖基础
　　面中部骨折治疗的传统原则要求复位时按自上而下,从外到内的顺序，但首先要考虑面部支柱的重建。从解剖上来看，面中部似一个充气的窦腔，周围由垂直和水平支柱加强。垂直走向有鼻额柱、颧颌柱和翼颌柱（图1）。水平及前后走向的支柱包括额杆、眶下缘、颧弓、上颌牙槽突、腭骨和下颌骨基底部（图1），下颌骨被认为是与面中部下份有关的水平支柱。理论上，这些面部支柱是保证面中部骨架稳定性的基础，因此，面中部骨折治疗的关键在于这些结构的重建。与此同时，面中部固有的宽度、高度和突度的维持也有赖于面部纵向和横向骨支柱结构的重建。面中部骨折治疗时应从损伤较轻的一侧到较严重的一侧，通过面中部上份和下份的重建来恢复面宽，面中部下份的宽度可通过与完整下颌骨所建立的颌间固定得以恢复，而面中部上份宽度则由外侧向面中轴，通过额杆、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢复。与此相反，Markowitz等［5］提出由面中轴向外，通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部上份的宽度，哪种方法最佳，目前尚无共识。面部高度取决于面中份、鼻额支柱、下颌骨及完整的牙弓，失牙的患者需通过夹板来维持正常的颌间垂直距离。面突的形成有赖于额杆、颧弓和完整的下颌骨，其中颧弓的恢复与重建对确立面部正常宽度和突度具有重要的解剖意义，不容忽视［6］。

图1　面中分垂直向、水平向及前后向支柱
A 额杆　B 颧骨颧弓　C 上颌牙槽突及腭骨
D 下颌骨基底部　a' 鼻额柱　b'颧颌柱　c' 翼颌柱

4．3　面中部骨折的手术治疗
4．3．1　手术切口的选择　面中部骨折手术复位的切口选择必须以能良好显露骨折断端，便于施行RIF为基础，同时从美容角度考虑应尽可能隐蔽，面中部骨折常为多骨复合骨折，需要多个切口才能显露所有的骨折，术前对骨折部位和错位程度的正确判断是选择手术切口的重要依据。常用的手术切口有以下几种：①冠状切口，可暴露鼻根、眶顶、颧额缝和颧弓，扩大切口可用于神经外科手术，此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。②眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上睑切口于上睑襞外侧，术后瘢痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。③下睑切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝。④结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外毗时（图2)。⑤上颌前庭切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下睑切口相通。此外，根据骨折所需复位与固定的情况，还可采用内毗切口和睫下切口。

图2　眶周常用切口
　　A 眉外侧切口　B 上睑切口　C 下睑切口　D 结膜切口

4．3．2　骨折复位与咬合关系恢复　面中部的骨折常常是较复杂的多骨复合骨折，因此，手术复位前必须从解剖的角度进行细致的检查、正确的诊断和精确的手术设计，除一般临床和 X线检查外，必要时应用三维CT技术，有助于对骨折类型、骨折错位和骨缺损情况的准确判断和评估。
　　面中部骨结构的重建是以面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建，以及面部固有宽度、高度和突度的恢复为目的。垂直向的复位与固定应特别注意鼻额柱、颧颌柱及翼颌柱的固位。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。面下部则应恢复正常的咬合关系，建立正常的咬合功能为目的，同时，上颌骨水平方向的复位取决于正常咬合关系的建立。在上、下颌骨联合骨折的病例，则应先恢复下颌骨结构的完整和稳定，必要时术前制作定位导板，可在术中引导和稳定上下颌骨关系。
4．3．3　骨移植与软组织处理　面中部骨折常伴有骨缺损，早期骨移植可增强骨折复位固定后面中部骨框架结构的稳定性，防止继发畸形的发生。Gruss等［7］认为早期骨移植最重要的是修复眶底和眶周的骨缺损，其次常用于上颌骨、鼻和颧骨缺损的修复。作者认为RIF的应用，除修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折外,骨缺损不超过5 mm的病例，面中部骨折的治疗可不行早期骨移植，RIF可以提供足够的支持，同时充分应用骨折后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软组织以保持骨膜与骨块的附着，并按“拼接模板”样将小的骨片段结扎固定在RIF的夹板上，可获得功能与形态满意的效果。对于骨组织的塌陷畸形可以同时和Ⅱ期整复中植入羟基磷灰石人工骨以矫正畸形。骨移植的病例，必须有RIF的可靠固定；避免移植骨移位和吸收，同时移植骨需有足够的软组织覆盖。
　　在恢复与重建正常面部骨架结构的同时，软组织的复位和缺损的修复同样重要，特别是眶周及颊部［8］。对失去附丽的软组织作必要的悬吊定位，软组织的缺损需早期修复，避免骨折块暴露和继发感染，力争颌面部软硬组织Ⅰ期愈合。
4．3．4　坚固内固定的应用　面中部骨折的复位与固定一直是口腔颌面部创伤临床治疗的一个难题。过去传统的金属丝骨间内固定和金属丝内悬吊固定的方法,由于稳定性不够常使骨块在愈合过程中发生移位，出现面中份变短，上颌后退及伴有软组织畸形，呈现盘状脸（dish face）的表现，并难于预料复位后咬合关系的稳定与否。坚固内固定技术的发展和广泛的应用，使得传统的颌骨骨折固定方法发生了根本性的改变。RIF的基本原则是开放复位、内固定，使骨折复位有足够的稳定性以保证早期功能的恢复，避免骨折不愈合及相关组织的退行性变。本组1期手术治疗的45例病例均采用RIF技术，其中24例单纯采用RIF，另有21例上、下颌骨联合骨折和伴有失牙的骨折患者增加颌间固定1～2周。临床应用表明，RIF技术缩短颌间结扎（IMF）时间或免去IMF，有利于保持术后呼吸道通畅，增加手术安全性，增强营养，改善口腔卫生，加速骨的愈合，较好地达到了形态与功能并举的治疗效果。
　　RIF技术在临床应用中注意事项：①固定前必须将骨块准确复位和确定正常咬合关系；②合适的微型夹板放置位置。实施RIF时，应将螺钉置于垂直支柱的厚骨上。 Ewers［9］在光弹模型中证实， 2 mm厚的骨能保证2 mm螺钉的坚固性，眶缘、颧牙槽嵴、梨状孔边缘是放置微型夹板的最佳位置。对于一些复杂的伴有多个牙缺失和上、下颌骨联合骨折的病例，笔者认为在行RIF后仍需辅助1～2周颌间固定。

作者单位:华西医科大学口腔医学院　610041

参考文献

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　3　Wolfe SA，Lovaasm M，McCafferty LR．Use of a miniplate to provide intermaxillary fixation in the edematous patient．J Craniomaxillofac Surg,1989,17(1)：31～334Manson PN, Grawley WA, Yaremchuk MJ. Midface fractures: Advantages of immediate extended open reduction and bone graftion. Plast Reconstr Surg, 1985,76(1):1～125Markowitz BL, Manson PN. Panfacial fracture: Organization of treatment.Clin Plast Surg,1989,16(1):105～1146Gruss JS, MacKinnon SE. Complex maxillary fractures: role of buttress reconstruction and immediate bone grafts. Plast Reconstr Surg,1986,78(1):9～227Gruss JS, MacKinnon SE, Kassel EE. The role of primary bone grafting in complex craniomaxillofacial trauma. Plast Reconstr Surg,1985,75(1):17～248Phillips JH, Gruss JS. Periosteal suspension of the lower eyelid and cheek following subciliary exposure of facial fracture. Plast Reconstr Surg,1991,88(1):145～1489Schilli W, Niederdellmann H. Internal fixation zygomatic and midface fractures by means of miniplates and lag screws. In:Kruger E,Schilli W eds. Oral and Maxillofacial Traumatology. Chicago: Quintessence, 1986