摘要　目的:探讨腭裂患者中耳功能障碍与腭裂修复术及术前年龄的关系。了解腭裂患者伴分泌性中耳炎鼓室分泌物细菌培养的情况及鼓室置管治疗的初步效果。方法:采用声导抗检查和纯音测听判断中耳功能及听力。鼓室分泌物细菌培养,了解分泌性中耳炎分泌物特点。结果:腭裂术前患者75.5%为异常鼓室图,其中3岁前患者高达81%,术后患者41.2%为异常鼓室图。鼓室分泌物细菌培养,革兰氏阳性和阴性菌阳性率分别为20.1%和24%。6耳分泌性中耳炎经中耳置管治疗后,由中度听力下降恢复至正常听阈,4/8耳鼓室图由B型转为A型。结论:①早期修复腭裂,有助于咽鼓管功能的改善。②患分泌性中耳炎的腭裂患者,早期鼓室置管能改善听力,有助于正常语音发育。
关键词　腭裂　咽鼓管　鼓室图　中耳功能障碍

　　笔者［1］前期曾探讨腭裂患者易伴发中耳功能障碍的原因。本文对腭裂患者中耳功能障碍的后果以及如何预防和治疗腭裂患者伴有的中耳功能障碍等问题进行了研究,现报告如下。

1　材料和方法

1.1　一般资料
　　腭裂术前和术后患者共139例(275耳)为1996年10月～1998年3月华西医科大学附属口腔医院部分住院和门诊患者(表1)。

表1　139例腭裂患者一般资料

腭裂 修复术	例(耳)	平均年龄 (岁)	最小年龄 (月)	最大年龄 (岁)	3岁内 例(耳)
术前	122(241)	5.6	3	31	46(91)
术后	17(34)	10.1	7	30

1.2　方法
1.2.1　声导抗检查　由专门技师采用Madsen OB-77型声导抗仪对患者中耳功能进行检查。鼓室图分为A,B,C型。A型为正常鼓室图,鼓室图内压力与大气压平衡。B型为异常鼓室图,常见于分泌性中耳炎,示鼓室呈负压,鼓室内有积液。C型为异常鼓室图,示咽鼓管阻塞,中耳功能障碍,鼓室内压为-0.98 kPa(-100 mm H2O)或更低。
1.2.2　纯音测听　采用Madsen OB-822型听力计对能配合的37例(73耳)患者进行纯音测试,取语频500、1000、2000 Hz气导阈值(dB)平均数进行评价。
1.2.3　鼓室内分泌物细菌培养　在部分分泌性中耳炎患者鼓室置管术前,灭菌的情况下鼓膜穿刺抽吸鼓室分泌物进行细菌培养。
2　结　　果

2.1　声导抗检查结果
　　腭裂术前122例(241耳)患者声导抗检查结果为A型鼓室图59耳(24.5%),B型鼓室图143耳(59.3%),C型鼓室图39耳(16.2%)。其中3岁以内的患儿有46例(91耳),其B型鼓室图有73耳(80.2%)。术前组中有功能障碍者占75.5%。而17例(34耳)腭裂术后患者中,声导抗检查为A型鼓室图有20耳(58.8%),B型鼓室图12耳(35.3%),C型鼓室图2耳(5.9%)。术后组中有中耳功能障碍者仅占41.2%。
2.2　纯音测听结果与鼓室图的关系
　　37例(73耳)合作的腭裂患者作了纯音测试。测试结果与鼓室图的关系见表2。

表2　73耳纯音测听结果及与鼓室图关系

听力气导阈(dB)	A型		B型+C型
	耳	%	耳	%
正常听阈≤25	34	92	9	25
轻中度听力 减退26～55	3	8	27	75

2.3　鼓室分泌物细菌培养结果
　　患有分泌性中耳炎的腭裂患者中59耳获置管治疗,其中54耳的分泌物进行细菌培养,结果革兰氏阳性菌检出率为20.7%(6/29样本),革兰氏阴性菌检出率为24.0%(6/25样本)。
2.4　鼓室置管术后随访结果
　　获置管治疗的59耳中,有14耳获得随访。其中6耳治疗后2周行纯音测听,结果听力气导阈由大于或等于41 dB变为小于或等于25 dB。8耳治疗后4～11月进行声导抗检查,结果术前8耳鼓室图为B型,术后鼓室图A型4耳,B、C型各2耳。
3　讨　　论

3.1　腭裂修复术与中耳功能障碍的关系
　　本研究结果,术前组有中耳功能障碍患者占75.5%,而术后组仅占41.2%。作者认为,除了修复后的腭部分隔口、鼻腔,减少咽部细菌感染的机会,改善咽鼓管咽口的水肿状况以外,更主要是恢复了软腭肌肉的连续性和功能位。健康人咽鼓管的外三分之一为骨性结构,与鼓室前壁相通,内三分之二为软骨结构,以咽鼓管咽口与鼻咽侧壁相通,软骨部分有腭帆提肌、腭帆张肌及咽鼓管咽肌的附丽,在张口、吞咽、呵欠、唱歌时,上述肌肉收缩,使咽鼓管行使正常功能,保持鼓室与大气相通［2］。腭裂修复术前,上述肌肉的附丽和走行方向不正常,肌肉收缩不能引起咽鼓管正常的舒张。腭裂修复术后,软腭肌肉的连续性以及功能位的恢复,有助于咽鼓管功能的改善。但笔者认为这种改善是不彻底的。
3.2　腭裂患者年龄与中耳功能的关系
　　本研究显示腭裂术前伴发中耳功能障碍者占75.5%,平均年龄5.6岁,但其中3岁以前者发病率高达81%。笔者认为,年龄增大中耳功能障碍的发病率逐渐降低,可能是与咽鼓管的解剖、咽鼓管软骨的成熟程度以及软腭肌肉随年龄增大逐渐强壮有关。正常婴儿的咽鼓管与水平的夹角呈10°,随年龄增长,该角度逐渐增大,成年人大约为30°～40°［3］。此改变有利于咽鼓管的清除功能。咽鼓管软骨随年龄增长逐渐成熟,表现为软骨细胞密度逐渐降低,从而增加了软骨的弹性和维持了咽鼓管的支架［4］,有利于咽鼓管行使正常功能。
3.3　腭裂患者中耳功能障碍及听力下降的危害性
　　本研究提示:鼓室图为B、C型的患者均有轻、中度传导性听力下降,而且年龄越小,中耳功能障碍的发病率越高。1～2岁的腭裂患儿正是语音发育的重要阶段,如果听力下降,听到的声音失真,学习的语音也不准确,成年后带来社交困难,造成心理障碍。特别是伴分泌性中耳炎患者由于中耳通气不好,粘稠液体集聚不能得到引流,可形成胶耳或粘连性中耳炎,使中耳结构粘连,活动障碍,如传声的听骨链固定或中断可导致永久性听力下降。本组1例患者,左耳患有位于鼓膜及鼓室的胆脂瘤,手术切除后,由于病变损害了听骨链,还需进一步施行听力重建的手术。因此,对于腭裂患者中耳功能障碍,应引起足够的重视,早期预防及治疗。
3.4　腭裂患者分泌性中耳炎的治疗
3.4.1　如何治疗分泌性中耳炎　分泌性中耳炎由于咽鼓管阻塞,空气不能进入鼓室,鼓室内的空气被吸收,形成负压,造成鼓室内的粘膜发生病理变化。粘膜血管通透性增加,鼓室内浆液集聚。后期,病变的粘膜分泌粘稠的液体［5］。本研究鼓室分泌物的培养结果,革兰氏阳性菌和阴性菌的阳性率分别为20.7%和24%,而这些细菌除了β-溶血性链球菌外,多数为不致病、低毒性或条件致病菌,同于口腔和上呼吸道的常住菌,有别于化脓性中耳炎。因此分泌性中耳炎,需要通过鼓膜进行鼓室置管,置入管称为压力平衡管(pressure equalization tube,PE),目的是保持鼓室内通气,排出粘稠液体,代行咽鼓管的功能。本研究6耳在置管后14天复查听力,全部恢复至正常。有8耳分别在置管后4～11月复查鼓室图,4耳恢复正常;2耳咽鼓管阻塞,但鼓室无液体集聚;另2耳仍为分泌性中耳炎。根据笔者近期的治疗经验,对于有分泌性中耳炎的腭裂患者,鼓室置管不论对恢复听力或减轻鼓室内病变,均有积极意义。
3.4.2　PE管置入鼓室后的护理　置管术后1月内应采用抗菌素和糜蛋白酶交替滴耳,防止细菌感染进入中耳。在本组获得治疗的59耳中,其中1耳出院后中耳感染。药物滴耳,也可防止PE管阻塞,保持中耳通气。
3.4.3　PE管置入术后的复查　置管后3～6月应进行复查。置入的PE管一般有自行脱落的倾向。如果PE管已脱落,鼓室的置入孔愈合,可行鼓室图的复查。如鼓室图为C型,可用药物滴耳,改善咽鼓管咽口水肿的状况。如鼓室图为B型,需进行二次置管术。若与下次整形外科手术时间相近,可选择同时进行。复查时PE管若阻塞应及时处理,恢复其通畅。畅通的PE管一般可留置约1年,取管后仍应按期复查耳科情况。
　　(华西医科大学附属第一医院耳鼻喉科测听室主管技师李琦和康跃科同志为该组患者作声导抗检查和纯音测听,特此致谢。)

作者单位：徐慧芬　廖小宜　郑　谦　华西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科　610041
　　　　　徐丽蓉　孙　莹　王　凯　郑　艳　华西医科大学附属第一医院耳鼻喉科

参考文献

　1　徐慧芬,徐丽蓉,王　凯,等.腭裂患者中耳功能及听力障　碍.中华口腔医学杂志,1998,33(3):167～168
　2　黄选兆主编.耳鼻喉科学.第4版,北京:人民卫生出版社,1995:196～197
　3　Millard DR. Cleft Craft Ⅲ.Boston: Little Brown and Company, 1980:135
　4　Matsune S, Sando I, Takahashi H. Elastin at the hinge portion of the Eustachine tube cartilage in the specimens from normal subjects and those with cleft palate. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1992, 101(2):163～167