〔摘要〕　目的：研究不同年龄阶段腭裂成形术对患者术后上颌骨三维方向上发育的影响。方法：40例腭裂术后患者按接受手术时的年龄分成3组，即小年龄组(2～5岁)；中年龄组(9～11岁)；大年龄组(15岁以上)，分别与同年龄组未接受手术的患者(共30例)进行了X线头影测量片及牙模型测量的对比分析。结果：小年龄组接受手术，上颌骨发育长度及宽度均受限(P<0.05)。中年龄组接受手术，上颌骨宽度受影响(P<0.05)，大年龄组手术，上颌骨各方向发育不受影响。结论：腭成形术对少年期上颌骨生长有明显抑制作用，手术年龄越小，影响程度越重。因此，改良手术方法和开展序列化治疗实属必要。
关键词　腭裂；生长障碍；上颌骨；年龄因素

　　腭裂术后患者常出现不同程度的面中部畸形。目前，国内外学者对有关畸形产生的原因尚有不同的观点。我们应用X线头影测量结合牙模型研究，对未修复的腭裂患者与不同年龄阶段已行修复的腭裂患者进行了对比研究，分析了腭成形术对颌面骨发育的影响和程度。在此基础上对手术年龄的选择提出了自己的观点，对各种影响因素加以讨论，并提出了避免或减轻这些影响因素应考虑的意见。

1　材料和方法

1.1受检对象
1.1.1从我院未修复的腭裂患者及腭裂术后复查的患者中选择70例，并满足以下条件：
①汉族;②除唇腭裂外不合并其它畸形;③唇裂均在2岁前修复，单侧裂用下三角瓣法修复，双侧唇裂用前唇原长法修复。
1.1.2分组　70例分两组。
1.1.2.1腭裂已修复组(下简称R组)　40例，接受过一次二瓣法或三瓣法修复，按接受手术时的年龄分为3个亚组。
①腭裂已修复Ⅰ组(下简称RⅠ组)，2～5岁时接受手术，16例，其中男10例，女6例，复诊时平均年龄15.5岁。
②腭裂已修复Ⅱ组(简称RⅡ组)，9～11岁时接受手术，13例，其中男8例，女5例，复诊时平均年龄20.6岁。
③腭裂已修复Ⅲ组(简称RⅢ组)，15岁以后接受手术，11例，其中男9岁，女2例，复诊时平均年龄21.3岁。
1.1.2.2腭裂未修复组(下简称NR组)，30例，也分3组。
①腭裂未修复Ⅰ组(简称NRⅠ组)，16例，男9例，女7例，平均15.1岁。
②腭裂未修复Ⅱ组(简称NRⅡ组)，14例，男11例，女3例，平均21.1岁。
③腭裂未修复Ⅲ组(简称NRⅢ组)，即NRⅡ组(此组为对比方便而设虚组)。
1.2实验仪器
1.2.1头颅定位X光机　SIEMENSORTHOPHOSCDPLUSD3200型。
1.2.2数字化仪　KURTAIS/ONE型。
1.2.3计算机及辅助设备　COMPAQ486/75，LQ－1600打印机。
1.2.4分析软件　第四军医大学编制的《X线头影测量分析软件》。1.2.5游标卡心　精确度0.01。
1.3实验方法
1.3.1标准头颅定位片拍摄：每位实验对象按同一位置、条件拍摄头颅定位正侧位片各一张。
1.3.2定点绘图由一正畸医师完成。
1.3.3测量指标(精确到0.1)：侧位片：SN、N-ANS、ANS-Me、S-Ar、Ar-Go、S-Go、SNA、SNB。正位片：Mf-Mf、Bg-Bg、Bo-Bo、Bn-Bn、Mx-Mx、Md-Md。
1.3.4输入标志点并测量、记录。
1.3.5牙模型宽度测量：分别测量3+3、4+4、5+5、6+6间的宽度，磨牙间宽度测量以中央窝为标志点，尖牙间宽度测量以牙尖为标志点，精确度0.1。
1.3.6统计计算平均值、标准差，应用方差分析t检验。

2　结　果

2.1各组X线片上颌骨三维测量均值及检验结果　如表1所示。

表1上颌骨三维测量平均值(mm)

	高　　度		长　　度	宽　　度
	N-ANS	ANS-Me	ANS-Ptm	Md-Md
NRⅠ	56.7±4.9	68.3±5.9	47.5±5.7	66.2±5.0
RⅠ	55.5±7.0	67.7±4.3	43.7±5.3	60.9±3.0
P	>0.05	>0.05	<0.05	<0.05
NRⅡ	56.4±3.4	74.0±9.3	50.1±7.5	68.2±3.9
RⅡ	56.6±3.0	72.8±6.8	49.0±5.1	64.9±4.5
P	>0.05	>0.05	>0.05	<0.05
NRⅢ	56.4±3.4	74.0±9.3	50.1±7.5	68.2±3.9
RⅢ	57.5±5.6	73.6±5.9	47.3±3.7	65.9±4.3
P	>0.05	>0.05	>0.05	0.05

3　讨　论
3.1腭成形术对上颌骨发育的影响
　　Craber早在1949年就提出腭成形术可导致上颌骨的生长发育障碍。Sarnat1958年用狗做实验，术后观察了14周，未发现腭成形术对上颌骨有影响。Keremark用同样的实验方法，把术后观察的时间延长到64周，却发现了手术创伤可以引起实验动物上颌骨发育障碍的证据，Wijdevel［1］等近年再次用动物实验的方法证实，腭成形术后产生广泛疤痕组织是造成上颌骨宽度缩窄的主要原因。国内黄洪章等［2］用大白鼠做试验也证明腭成形术对上颌牙列的发育有显著影响。在临床研究方面，Normando［3］早在70年代就发现腭成形术对唇腭裂患者面部深度有显著影响。国内姚隆浩［4］经过临床研究认为腭成形术不影响上颌骨的高度和深度，仅造成牙弓缩窄。不同时期手术对牙弓宽度影响不大。朱昌［5］则认为腭裂患者术后面部畸形是其固有因素造成的，手术并未产生决定性的影响。作者等依据本组临床资料，将各年龄段腭裂已修复患者和腭裂未修复患者的各项测量指标进行了比较分析如下。
3.1.1腭成形术对上颌骨发育高度的影响
　　本组测量结果表明(本文未列出该表)，RⅠ组的S-Ar(后上面高)较NRⅠ组明显缩短(P<0.05)，而后下面高及前上、下面高无差别，可以认为手术因素导致腭部后端向上倾斜而使后上面高缩短。在RⅡ及RⅢ组和NRⅡ及NRⅢ组，各上颌骨高度发育指标均无统计学差异，亦说明在此两组年龄段手术，由于患者面部高度生长发育已接近完成，手术无干扰作用。
3.1.2腭成形术对上颌骨发育长度的影响
　　从表1中可以看出RⅠ组之上颌长度(ANS-Ptm)较NRⅠ组明显缩短。由于该两组之唇裂均在2岁前完成，因而可以认为是腭成形术导致上颌骨长度缩短。RⅡ、RⅢ组和NRⅡ、NRⅢ组之间比较无明显差异，说明在9～11岁期间和15岁以后接受腭成形术对上颌骨长度影响不大。
3.1.3腭成形术对牙弓宽度和上颌骨宽度的影响
　　由表1，2可知，RⅠ、RⅡ组之牙弓宽度较NRⅠ、NRⅡ组明显缩窄，尤以双尖牙区为甚。RⅠ组之上颌牙槽嵴宽度(Md-Md)比NRⅠ组之相应值亦有明显缩窄，其余各组相比无差异。说明2～5岁期间接受腭成形术，手术对牙弓宽度和上颌牙槽嵴发育均可产生抑制作用；9～11岁期间接受腭成形术仅对牙弓宽度产生抑制作用，造成上颌牙弓明显缩窄；15岁以后接受腭成形术者，由于牙弓和牙槽骨嵴宽度发育已近完成，手术对其不产生影响。
　　通过以上结果分析，证明腭成形术对少年期上颌骨的生长有明显的抑制作用，手术年龄越小，影响程度越重。
3.2手术年龄结合腭成形术对上颌骨发育的影响分析
　　从预防术后上颌骨和牙弓畸形的发生和减轻术后畸形程度的观点出发，腭成形术的手术时机应尽量避开生长发育高峰期，即在9～11岁期间和15岁以后进行。在临床实际工作中，几乎所有腭裂患者就诊的主要目的是要改善语音功能，修复腭裂畸形。如果施术较晚，术后语音恢复可能会非常差，不良发音习惯也极难纠正，还会对患者的智力和心理方面产生负面影响。为了获得良好的语音效果，避免严重的颌骨发育畸形，作者认为除了从手术年龄上进行选择外，更应该改进手术方法，采用必要的辅助治疗以减轻或避免对颌骨发育产生影响。
　　目前，手术因素如何造成颌骨发育障碍的机理还不很清楚。作者结合本实验结果，分析可能与以下结果有关：①唇裂术后，上唇张力增加，限制了颌骨的向前生长；②手术操作使腭板及牙槽骨骨面暴露，改变了上腭骨面和牙槽骨的血供体系，造成营养障碍；③腭部瘢痕牵拉改变了牙弓及颌骨生长的动力环境；④完全裂患者，硬腭骨裂未行植骨修复造成硬腭的支持力下降。本研究的结果还表明，双尖牙区缩窄尤为显著(其绝对值可达10mm以上)，分析可能是由于常规后退术造成双尖牙区骨质裸露面积最大的缘故。
3.3减轻手术对颌骨发育影响可借鉴的建议
　　为了减轻手术对颌骨发育的影响，学者们从改善手术方法的角度出发，提出了自己的观点。Slaugter［6］主张将腭成形术分为两个阶段进行，即分别在幼年期和成年期行软腭成形术和硬腭裂修补术。Fara［7］认为在语音恢复方面，腭帆提肌悬带重建术(或称功能性肌修复术)比典型的后退术意义更大。Braithwhite［8］主张尽量不作硬腭粘骨膜瓣修复而采用鼻腔粘膜瓣加用犁骨粘膜瓣修复裂隙，若必须做粘骨膜瓣时，硬腭切口应尽量远离牙龈缘。Rehrmann［9］还建成在裂隙处植骨，以增加硬腭支持力预防术后牙弓狭窄。在临床工作中，我们对软腭裂采用反向双Z腭成形术修复；对于完全腭裂采用犁骨粘膜瓣封闭硬腭，“反向双Z”腭成形术关闭并延长软腭裂隙的方法来代替传统的二瓣或三瓣后退法，以避免硬腭骨面的大面积暴露。关于应用改良的腭成形术能否避免或减轻上颌牙弓缩窄的发生，由于例数和术后观察时间的缘故，目前尚未能做出明确的结论。
　　近年来，唇腭裂序列化治疗的概念和方法在临床治疗工作中逐渐得到普及，口腔正畸学的发展尤其是唇腭裂术后牙畸形的早期防治和矫正器的设计及应用，使得颌骨畸形能够及时得到定期的序列化治疗，并可重新激发口腔颌面骨骼的生长潜力，促进面部生长发育。因此，通过手术方法的改进和开展良好的序列治疗，腭成形术的年龄还可适当提前，这样即可获得良好的语音效果，又能预防或减轻颌骨畸形的发生。

作者单位：文抑西　刘建华　叶湘玉　西安医科大学口腔医学院　710004
赵　新　上海宝山区中心医院

参考文献

1 Wijdeveld MG, Martha JG, Grapping EM. A histological study of tissue response to stimulate cleft palate srugery at different ages in beagie dogs. Arch Oral BIol, 1991,36:837
2 黄洪章. 腭成形术对上颌牙列的影响. 口腔医学纵横, 1995,11(1):138
3 Normando AD. Influence of surgery on maxillary growth in cletf lip and palate. J Craniomaxillofac Surg, 1992,20(3):111
4 姚隆浩. 腭成形术对腭裂患者上颌骨发育的影响. 中华口腔科杂志，1985,20(2):72
5 朱昌. 腭裂手术对面部发育影响的探讨. 中华整形烧伤外科杂志，1991,7(4):241
6 Slaugter WB, Prazansky S. The rational for velar colsure as a primary proced in the repair of cleft palate defects. Plast Resconstr Surg, 1954,13:341
7 Fara M. The musculature of the cletf lip and palate. In: Converse JM(editor). Reconstructive plastic surg, Vo1 4. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1997,1966～1988
8 Braithwaitz F. Cleft palate repair. In: Gibson(editor). Modern trends in plastic surgery. London: Butherworth, 1964,286～302
9 Rehrmann A. Bone grafting in cleft palate repairs. In:Gibson(editor). Modern trends in plastic surgery. London: Butherworth, 1964.306～321