摘　要：目的：唇腭裂伴发鼻畸形整形修复术是一新颖术式，是缘于以往手术方法注重鼻翼、鼻小柱畸形的整复，而忽略了鼻背鼻尖畸形，以致造成手术修复后鼻外形不够理想，以及手术须在机体部移植组织或应用代用品，而不易为患者与其家属所接受。方法：本手术通过凿断鼻骨及部分上颌骨额突揿压折断使其耸立以抬高鼻背和移植自体鼻中隔软骨以增高鼻尖或鼻翼，一次性完成鼻外形的整体修复。结果：本组施行了3例唇腭裂伴发鼻畸形整体修复术，术后半年随访复查，初期效果满意，未见畸形复发。结论：唇腭裂伴发鼻畸形的整体修复术是依据鼻的正常解剖形态和针对伴发鼻畸形的解剖形态进行设计的，立足于能使鼻畸形取得全面彻底的纠正，和完全利用自体鼻部组织结构，在同一手术区与一次完成的修复方法。通过临床实践证明该方法是可行的，确实能完全纠正整个鼻畸形的优良方法。
　　关键词：唇腭裂；鼻畸形；整体修复术；鼻骨

　　单侧或双侧唇腭裂患者均伴有鼻畸形，临床表现是随着唇腭裂畸形的程度而有轻重不等。双侧为鼻梁过低，鼻背扁宽，鼻翼过宽，鼻孔过大，鼻尖过平，鼻小柱过短，单侧者有鼻翼、鼻孔的不对称，鼻小柱歪斜，鼻尖偏位等［1～4］。目前对其整复方法较多，也有主张应用硅橡胶等来矫正，但均不够理想。本文介绍应用鼻骨凿断揿压折裂将其耸立以抬高鼻背和自体鼻中隔软骨移植以增高鼻尖或加强鼻翼的鼻整体修复术，效果较为满意，也是为当代提倡的唇腭裂序列治疗增添鼻整体修复术内容［4］，故特作此初步报告于下。

1　临床资料
　　1998年9月起应用鼻整体修复术于成年唇腭裂畸形的治疗中，初期效果满意。随访半年，也很稳定。资料详见附表。

附表　唇腭裂伴发鼻畸形整体修复术的诊治表

病例	性别	年龄	诊断	鼻畸形表现	手术日期	手术名称	早期效果	随访
1	女	22岁	右侧唇腭裂术后畸形	鼻梁过平、鼻背过宽、鼻尖过低、右侧鼻翼塌陷过宽	1998-09-09	唇腭裂鼻畸形整体修复术+咽后壁瓣修复术	鼻梁挺直、鼻背变窄、鼻尖丰隆、双侧鼻孔等大、鼻小柱增长	鼻外形改善明显，未见有畸形复发
2	女	25岁	双侧唇腭裂术后畸形	鼻梁过平、鼻背过宽、鼻尖过低、双侧鼻翼塌陷、过宽、鼻小柱过短	1998-10-08	唇腭裂鼻畸形整体修复术+两期唇裂修复术	同上	同上
3	男	19岁	双侧唇腭裂术后畸形	同例2	1999-01-24	唇腭裂鼻畸形整体修复术+咽后壁瓣修复术	同上	同上

 

2　手术方法
2.1　手术进路
　　沿鼻小柱两侧的鼻孔内缘作隐蔽切口(如图1)，掀起鼻小柱及鼻尖的皮瓣，充分显露鼻翼软骨。

图1　切口设计
……切口线

2.2　鼻骨成形
　　沿鼻翼外侧潜行分离至两侧梨状孔的外上缘，作梨状孔内外两侧的骨膜分离，然后沿梨状孔将鼻骨与上颌骨连接处凿断(如图2a)，均能在鼻骨顶端的骨缝处发生折裂，再用力揿压使两块在中线骨缝处折裂向中线靠拢，并使鼻骨部抬高同时凿断鼻中隔与鼻骨的附丽，便可使鼻梁上抬，外形也就显得挺直，鼻背宽度也随之变窄。

图2a　鼻骨凿断　
1、2梨状孔的两侧　
3与筛骨垂直板的连接

图2b、图2a的侧面观

2.3　软骨切取
　　在鼻尖部的两侧鼻翼软骨中间作潜行分离，暴露鼻中隔软骨循此仔细地分离其两侧粘骨膜，以显露鼻中隔软骨。取前端中隔软骨约3cm×2cm大小。(如图3)切除软骨后作对位缝合，也可减少出血。

图3　切取鼻中隔软骨

2.4　软骨移植
　　将切取的鼻中隔软骨插入鼻翼软骨内脚之间。根据鼻尖鼻小柱形态及组织张力调整软骨位置，与两侧鼻翼软骨内脚缝合固定。注意：如为双侧唇腭裂者，大多鼻尖过低，移植骨多用来加高鼻尖。如为单侧唇腭裂者，则一侧鼻翼过于扁平，将移植骨弯向该侧，覆盖于发育不全的鼻翼软骨上，缝合固定便可两侧等高。
2.5　固位要求
　　两鼻孔内放置裹以油纱布的支撑固定鼻管，使中隔与软组织贴合。(如图4a、b)再用红膏印模材料加温软化后依鼻背外形制成鼻夹板，审视形态应用胶布粘贴加压，作可靠的固定。

图4a　双侧唇腭裂垫高鼻尖
 

图4b　单侧唇腭裂加高患侧鼻翼

3　讨论
　　外鼻由骨和软骨构成支架。骨性支架包括鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部。软骨支架由大翼软骨、鼻外侧软骨和鼻中隔软骨构成。这两部分共同支撑起三角锥形的鼻，任何一部分的缺陷必然导致鼻的畸形。当今认识到对畸形的整复，必须建立在改善撑起软组织的支架骨与软骨，方才能有彻底的畸形矫正。鼻畸形整体修复的手术设计即是立足于重组构成鼻外形的支架——骨与软骨。
　　东方人的鼻根宽10mm，鼻翼宽24.4～25.2mm，鼻背位于两侧鼻根至鼻翼连线组成的三角形内，宽度由上而下逐渐增大。鼻根部鼻梁高11～12mm，鼻尖高度23～26mm，鼻根与鼻尖连线与前额至上前牙的垂直线成约30°角为鼻梁坡度。鼻底为一等边三角形。鼻小柱的长度应为三角形高度的1/3，其宽度应与鼻孔的宽度相同。以上鼻的形态学解剖标准是实验检查中测量统计的汇集数据，但是不能称作为统一标准，临床上仅供参考，但通常以均匀、协调、对称来评价。至于其解剖形态标准，值得今后进一步的探讨或推敲［5］。
　　唇腭裂患者多伴有不同程度的鼻畸形，与裂隙宽度成正比。主要原因是其骨及软骨支架发育不完善，如鼻骨及上颌骨额突过宽，鼻中隔软骨短小，鼻翼软骨与鼻中隔软骨分离扭曲与发育不良等。常见的唇腭裂伴发鼻畸形的表现：由于单侧或双侧唇腭裂所致的畸形而各不相同。单侧唇腭裂患者的鼻畸形表现在鼻尖部和鼻翼部，也就是表现在软骨部位，即患侧的鼻翼塌陷、鼻孔扁平、鼻尖过低、鼻小柱歪斜。少数病例也有鼻背过宽过低者。双侧唇腭裂的鼻畸形为鼻尖低或鼻尖有切迹而呈分歧状，鼻翼塌陷而呈平坦状，鼻孔过宽而呈扁平状，鼻小柱短缩而呈扭曲状，鼻背平坦而呈锉刀状。本文报告病例的表现见附表。
　　早期对唇腭裂伴发鼻畸形的整复多注重鼻翼鼻孔鼻小柱的改善，往往通过鼻翼软骨内脚缝合悬吊，上唇及鼻底软组织瓣旋转推进，甚至切除部分鼻翼软骨来达到双侧鼻翼对称与鼻小柱延长。方法繁多，不加详述。临床观察所见原有畸形虽稍有改善，但大多数患者仍有明显的鼻尖鼻梁畸形。我们认为是由于鼻的支撑物——骨性结构未加修复，以致效果不甚理想。
　　从50年代起，唇腭裂鼻畸形有了多种修复方法。应用较广的是用移植物来支撑。Sheen［6］曾用筛骨和犁骨作为鼻尖支撑物，但因其就位固定难度较大而逐被淘汰。Meade和Dupertuis［6］等用耳复合组织瓣延长鼻小柱抬高鼻尖。后来又有用自体鼻中隔软骨，自体L形肋软骨，自体L形髂骨，自体耳廓软骨，异体同种冷冻胚胎软骨、异体鼻中隔软骨等多种移植物植入鼻翼软骨内脚之间，抬高鼻尖以改善鼻翼畸形。其中，Millard［6］认为自体鼻中隔软骨为最佳选择。一定程度上改善了鼻下端畸形，鼻尖鼻翼外形得到改善。但鼻上端畸形和鼻外形尚存在缺憾。用于鼻梁垫高的材料有很多，如硅橡胶、羟基磷灰石等，都各有其局限性。
　　本文介绍的鼻整体修复术通过鼻骨凿断和自体鼻中隔软骨移植一次完成的整体修复唇腭裂鼻畸形，其优点叙述如下。
　　首先，不论鼻骨凿断移位还是自体鼻中隔软骨移植，均是为自体组织移植，避免了异体组织排异反应，安全性高。其次，在同一手术切口部位进路作鼻骨凿断移位成形，和鼻中隔取供骨移植，无需在身体其它部位另作第二手术区，可减少损伤。第三，鼻骨凿断容易塑形、固定方便，支撑效果明显，与鼻中隔软骨移植同时进行，减少了病人二次手术的痛苦，更重要的是便于术中调整外形，以达到鼻的整形美容要求。
　　为了鼻畸形整体修复术的方法介绍与经验的推广，特提出几则术中注意点：(1) 手术进路；掀起皮瓣时注意不能切透皮肤，也不能割伤软骨。(2) 鼻骨成形：凿断鼻骨与上颌骨的部分额突，注意两侧等大，要求折裂在鼻根部的相同部位。(3) 软骨切取：充分暴露鼻中隔，注意尽可能切除较大范围的软骨。(4) 软骨成形：依畸形程度注意选择，双侧唇腭裂的鼻尖分歧且过低，软骨移植可插在两侧大翼软骨之间。单侧唇腭裂的一侧鼻大翼软骨发育不足，移植软骨由插在大翼软骨之间再弯向发育不足的部位。(5) 固位要求：注意即时制成鼻夹板，要准确可靠，不能歪斜不正，按置固定更应注意位置准确，不可偏移，不要垫　过多纱布形成过分加压现象。

作者简介：张　玮(1976-)，女，住院医师

作者单位：上海铁道大学附属甘泉医院口腔颌面外科(200065)

参考文献：
［1］　张涤生.唇裂与腭裂的整复术.上海：上海卫生出版社1957.
［2］　张涤生.整复外科学.上海：上海科技出版社1979.
［3］　周正炎，丁国伟.腭裂伴发颌畸形治疗的述评.口腔颌面外科杂志.1996，6(1)：5.
［4］　王光和.唇腭裂的序列治疗.北京：人民卫生出版社1995.
［5］　宋儒耀、方彰林.美容整形外科学(增订版).北京：北京出版社，1882：269.
［6］　Millard DR. Cleft Craft: The evolution of its surgery. Boston: Little, Brown and Co. 1976:477.