摘要
    创伤后对牙髓和牙周愈合进行临床评价时所遇到的诊断上的不足成为牙创伤学的一个主要问题。急性牙创伤可能意味着对硬组织的撞击以及对牙髓和牙周组织(包括周围的牙槽骨)的损伤。对脱位性创伤，创伤通常造成在根尖孔水平的神经血管的断裂。牙髓状况的传统诊断指标(牙冠变色，牙髓敏感性的丧失，叩痛以及x线改变如吸收)，只是间接地反映了愈合的某些参数。这些参数是经验性地基于龋坏和牙科修复技术后的临床发现，然而在根尖，牙髓具有完整的神经血管供应。这种情况，长期存在的细菌或化学侵袭可以导致不可逆转的改变。与之相反，在创伤后大概完整的牙髓立刻丧失了其神经血管供应。如果没有感染，急性牙创伤后的反应是组织修复或再生。因此，基于一系列长期临床研究，结果发现除了叩痛之外所有的常规体征都可能是牙髓愈合的体征，或是牙髓坏死的体征。基于这些研究的
结果，本研究探讨了急性创伤后牙髓和牙周愈合相关的X线改变(吸收)的意义。此外，还探讨了冠折、冠根折和根折后牙齿脱位长期预后的意义。

临床意义：只要可能，保存牙髓活性对患者是有利的。正确的诊断技术和患者的选择可以使医生做出决定，何时选择进行牙髓治疗而何时选择明智的观察。

    在患者牙创伤后的首次就诊时，临床医生面临着一个关于牙列命运的决策问题：治疗还是不治疗？这是牙创伤的艺术和科学。如果治疗，如何治以及何时治?受累牙齿的长期预后如何}治疗计划中是否包括牙髓治疗？

    根据笔者的临床经验，牙齿脱位、根折以及冠折可能是牙科最常过度治疗的情况。许多牙齿不是丧失了．就是被牙科医生不必要地进行牙髓治疗了。

    这种过度治疗可能是由于各种原因：
    在一些国家，患者的雇主通常为其购买牙科保险。在急性创伤观察期过程中非雇佣的威胁，以及进而的丧失进一步牙科治疗的资金的状况常常迫使牙科医生在愈合期过早地采取最后的治疗。这种常见的合法策略可能导致经过长期观察而无需治疗的牙齿被治疗。

    人口的迁移性也常迫使牙科医生采取治疗手段，以避免如果患者不能复诊而因愈合并发症引起的问题。 这些原因导致了牙创伤100％的治疗率以及较短的观察期，这使得牙科专业人员不能充分的观察以便了解急性牙创伤后的愈合过程，以及影响长期预后的生物学原理。

    从60年代晚期开始，根据标准对照方案，丹麦哥本哈根大学医院对发生急性牙创伤的患者随访了20年。该计划，随访严格，现已形成了牙创伤系统而生物学的治疗方案的基础。此外，作者对牙脱位、根折以及冠折愈合长期的临床研究成为了本文完成的基础。X线及临床研究显示，修复治疗后诊断牙髓坏死采用的传统体征
和症状也可以是急性牙创伤后愈合的体征。

    修复治疗后，充填材料或细菌对
于具有完好根尖血供牙髓的长期作用，X线改变，临床牙冠颜色的改变以及牙髓感觉的丧失通常是不可逆转的变化，也是牙髓坏死的体征，需要牙髓治疗。然而，牙创伤可意味着未累及牙髓(如尚未被修复过程影响)根尖血供的急性断裂。经过充分的观察，类似牙髓坏死的变化可以实际上反映牙髓和牙周创伤愈合的阶段，可
以恢复正常而无需治疗。

    有人会问，牙髓活力为何如此重要？对儿童病例，保存牙髓活力对于牙根发育非常重要。因此，多至80％在牙根发育完成前进行牙髓治疗的牙齿在以后会因自发的根折或冠—根折而丧失。这些病例中的牙折的原因可以是牙根发育停止，根管壁薄的结果，也可以是由于牙髓去除后本体感受部分丧失而导致的功能性过度负荷的结果。对成年人，活髓保证了牙本质的弹性以及完好的本体感受，正是保持牙齿完整的两个重要因素。

    本文的目的是回顾普通创伤后长期预后问题，并探讨诊断牙髓坏死的传统的临床及X线指标以及其与牙髓、牙周创伤愈合的关系。

    牙脱位后的长期预后
    脱位性创伤占了恒牙列创伤的15％到61％，主要位于上颌前牙区。这些创伤主要是自行车车祸，跌倒，打斗以及运动的结果。

    从治疗学、解剖学以及预后的角度出发，脱位损伤可分为以下5种(表1)：

    牙震荡：  牙齿支持组织的损伤．无异常松动或移位，但有明显扣痛

    半脱位(松动)：牙齿支持组织的损伤，有异常松动，但牙齿无临床或X线明显移位

    外突性脱位(周围性移位，部分撕脱)：牙齿从牙槽窝内部分移位。x线检查显示牙周韧带间隙增宽  

    侧方脱位：  牙齿离心性移位，伴有面部或口腔牙槽骨板的粉碎或骨折。根据与中央射线的成角，x线检查可有或无牙周韧带间隙的增宽(图1)   

    插入性脱位(中心性脱位)：牙齿向牙槽窝深部移位尽管脱位的诊断是结合了x线及临床检查，改变投照中线角度的多次投照可以增加诊断准确性。此外，在脱位损伤后的观察期，无论是对牙髓坏死和炎症吸收进行的牙髓治疗，还是对监测创伤后牙周和牙髓的愈合，正确的X线 投照技术对诊断初期改变都是非常必要的。  

    然而，并不是所有的创伤患者在随访复诊时需要多次x线检查。对愈合并发症的长期风险进行评价时，考虑到时间，经济，放射卫生，正确的患者选择是必需的。即，在创伤时充分的初期检查有利于正确的诊断以及创伤后的长期预后，并因此提示放射控制的需要。

    对6 3 7颗脱位恒切牙的长期临床研究显示，损伤后牙髓坏死的发生取决于：牙根发育的阶段(根尖开放或关闭)以及损伤的程度(脱位类别)。牙髓坏死的最小风险见于根尖开放(如根尖孔的直径大于0．7mm)牙震荡和半脱位，而最大风险见于根尖封闭牙齿的插入性脱位(图2)”，即牙髓坏死的风险取决于创伤相关因素而不是临床因素。   

    创伤后有三种可能的牙髓反应：牙髓可能坏死，牙髓可能存活而无X线改变(牙髓存活并再血管化)，或者髓管逐渐闭塞。髓管闭塞可能与神经血管损害有关，通常表现为损伤时牙髓对敏感测试缺乏反应。临床发现一种治疗方法可能与创伤后髓管闭塞的发生有关：  采用夹板固定技术的类型。   

    在酸蚀技术出现之前，哥本哈根大学医院采用的是粘结正畸结扎丝结合冷凝丙烯酸树脂的固定方法。固定时对牙齿的操作，正畸结扎丝的粘固以及所用正畸结扎丝的厚度，均可造成受伤牙髓畸牙周膜的额外创伤(图3)。因此，创伤后适用被动使用的酸蚀夹板(如使用被动弓丝，单丝尼龙，弹性冠、桥材料如Protemp SPE Dental—Medizin，Seefld，Germany)的粘结支架)。