【摘要】  目的   探索利用同种异体器官和组织移植方法修复下颌区大型缺
损的可能性。方法  14只犬进行了三种类型的下颌复合器官同种异体原位移植。第一类型移植模型包括半侧下颌骨及其附着的牙齿、肌肉、皮肤和粘膜；第二类型在第一类型的基础上去除口腔粘膜；第三类型则去除粘膜和牙冠，用环孢霉素和甲基泼尼松配合抑制排斥反应。结果   下颌区复合器官具有有效的循环回路，进行血管化的移植是可行的，2只存活时间最长的动物均为第三类型的移植模型，分别为术后67天和76天，环孢霉素可以有效地抑制排斥反应，延长移植物存活时间。结论   同种异体下颌复合器官移植能最大限度地恢复下颌区大型缺损所造成畸形的容貌和丧失的功能。
【关键词】  移植，同种    下颌骨     免疫抑制

    整复口腔颌面部大型复合组织缺损的目的就是要有效地恢复功能和容貌，尽管已有不少方法，效果尚难令人十分满意。供区组织不足或与面部不适难以修复颌面部缺损的结构等问题困扰着临床医生［1，2］。当利用患者自体组织难以解决时，人们将注意力转向异体组织，临床器官移植经过几十年的努力已进入了一个比较成熟的阶段［3］。目前国内外学者在口腔颌面部整复中移植与缺损部位、形态、质量一样的复合组织瓣方面的研究报道甚少［4，5］。我们已在动物实验中证实了下颌区域循环回路的成立［6］，本研究在此基础上用杂种犬进行下颌骨复合组织瓣原位移植，以期为进一步研究探索积累经验。

材料和方法

       一、实验动物和移植模型

        成年杂种犬28只，体重17～22 kg，供体犬和受体犬分别为14只。以三种形式下颌骨复合器官移植建立动物模型，第一种组织瓣包括口裂水平至颌下区之间，刻孔前2 cm至颌后区之间的皮肤、肌肉、下颌骨及相应的颊、舌侧和口底粘膜等成分，下颌骨前端在颏孔前锯断，下颌升支在下颌孔水平上方锯断；第二种组织瓣去除口内粘膜，保留部分牙齿；第三种组织瓣是在第二种的基础上去除所有牙冠(图1)。所有组织瓣的供血动脉均包括颌外动脉和下齿槽动脉。

    二、动物分组和供受体选择

    分组：Ⅰ组为对照组，3只，按第一种组织瓣移植，移植前后不用免疫抑制剂。Ⅱ组：按第一种组织瓣移植，5只，从术中开始应用环孢霉素和甲基泼尼松抑制排斥反应。Ⅲ组：按第二种组织瓣移植，3只，用药同Ⅱ组。Ⅳ组：按第三种组织瓣移植，3只，用药同Ⅱ组。在选择供受体时，要毛色差异明显，头面部大小及体重相近，同时还利用淋巴细胞毒交叉试验进行初步组织配型以帮助选择。

    三、手术方法

    供体组织瓣切取和受体受植区准备同时进行，均在左侧按所需切取不同类型的组织瓣，分离血管蒂时应仔细，避免损伤血管，在颈总动脉和颈外静脉中下份切断，经动脉用4℃肝素盐水灌洗直至静脉回流液体清亮，置于4℃庆大霉素盐水中暂存备用；受体在相应部位切除相应大小的颌骨及周围软组织，充分止血，显露并分离颈总动、静脉中份以备血管吻合之用，将供体组织瓣植入受植床，用微型钢板加钢丝固定下颌骨两断端，用8-0无创伤缝合线吻合血管，先静脉后动脉(图2)，组织瓣平均缺血时间为3小时。

　四、免疫抑制治疗及术后处理和观察

图1 三种移植模型颌骨情况示意图
    

            图2 下颌区复合组织移植血管蒂构成及吻合示意图

        1.免疫抑制治疗：动脉吻合完成开放前始给环孢霉素10mg·kg-1·d-1和甲基泼尼松8 mg·kg-1·d-1静脉输入，连续10天；术后第11天起给环孢霉素25 mg·kg-1·d-1和泼尼松10 mg·kg-1·d-1口服，连续3～4周，从手术后第3周起泼尼松逐渐减量，至4 mg·kg-1·d-1时维持，环孢霉素用量则于手术后第4周起逐渐减少至8～10 mg·kg-1·d-1维持。术后每日监测环孢霉素血药浓度，术后1周内维持于800～1 000 ng/L，第2周～4周维持于700～900 ng/L，第5周后维持于600 ng/L，以此依据调整用药剂量。

    2.抗感染治疗及营养维持：从手术当日起给头孢三嗪2～3 g/d，静脉输入，连续10天，尔 后口服头孢氨呋肟酯500 mg，每日二次，连续10天。术后10天内禁食，每日经静脉输入适量生理盐水、葡萄糖液及低分子右旋糖苷液，隔日给脂肪乳和氨基酸液一次，并补充维生素和电解质。术后11天起进食，常规饲料喂养，适时补充蛋白质。

    3.观察标准及排斥反应标准：每日3～4次观察并记录受体动物的一般状况及进食情况，术区肿胀及移植物皮肤和粘膜温度、颜色、毛发生长或脱落以及口内外切口愈合情况。以皮肤出现肿胀、红斑及硬结和粘膜苍白为急性排斥的体征，皮肤增厚、发红、毛发脱落则为慢性排斥的表现。

结        果

       一、一般观察情况及排斥反应表现

        14例移植手术中成功12例，1例因麻醉意外术中死亡，1例于术后1天死亡，其余受体动物和移植物都存活到排斥反应发生后处死，所有动物术后均活动自如，进食后咀嚼功能无异常。经静脉和口服给环孢霉素后动物均出现呕吐，说明药物对胃肠道有刺激作用。所有受体动物在发生排斥反应之前均无感染迹象，排斥反应发生后则出现继发的感染，加重了移植物的破坏。同种异体复合组织发生急性排斥反应时，出现局部毛发脱落，皮肤红斑，累及范围逐渐扩大，最后皮肤、粘量较小且有些动物为取组织学标本而处死，故差异不十分明显，但Ⅳ组动物存活时间明显长于其他各组。

    二、不同移植模型表现

    1.Ⅰ组动物中2例死亡，另1例在移植术后8天发生排斥反应，移植物肿胀，皮肤出现红斑，毛发脱落，牙龈和口内粘膜的排斥反应则表现为颜色苍白，牙龈及粘骨膜剥离，术后10天处死。

    2.Ⅱ组动物术后早期牙龈和口内粘膜红润，温度与对侧接近，术后5～12天出现排斥反应，皮肤和牙龈及粘膜排斥反应表现同Ⅰ组，牙龈和粘膜出现异常的时间常常早于皮肤异常。分别在8～21天时处死。

    3.Ⅲ组动物在术后7～12天出现排斥反应，在此之前供、受体皮肤切口表现出初期愈合，分别在8～15天时处死。

    4.Ⅳ组动物中有2例分别在术后6和55天出现排斥反应并分别在15和76天时处死。另1例在术后67天处死时未出现排斥反应迹象。术后3天术区肿胀逐渐消退，移植物皮肤发生排斥反应之前温度与周围受体皮肤温度一致，表面干燥，皮肤及毛发触之柔软，毛发揪之不脱落，术后7天可见新生毛发生长，2例长期存活的动物，1例由于免疫抑制剂用量减少过多，于移植术后55天出现排斥反应，经增加药量扭转后，于术后76天时排斥反应明显不可逆转，将其处死；另1例在术后60天出现厌食，经静脉补充营养仍无改善，于术后67天处死时尚无排斥反应发生。

讨        论

      无论是肿瘤切除还是火器性损伤造成的颌面部组织缺损畸形，缺损的范围可以同时包括硬、软组织。下颌骨的缺损可以分成多种类型，有些类型修复较为困难［7］。下颌骨位于面下1/3，弯曲度大且形态复杂，这种骨的弧度以及这一区域体表外形的特征常难以获得令人满意的重建修复［7～10］。利用同种异体复合组织移植则可以满足这一要求。实验结果表明，应用下颌骨复合组织瓣移植具有很好的外形恢复效果，而且，功能恢复也较理想，移植的组织瓣大小可以按需要任意切取，组织成分也可以按需要选择。

        复合组织移植的免疫排斥反应过程比较复杂，皮肤和粘膜的抗原性均较强。本研究三种组织瓣形式中，以第三种类型移植后存活时间明显长于其他受体动物，这是否与去除了口腔粘膜，减低了组织瓣的抗原性有关尚需要进一步研究。不过，此类移植模型可以利用受体自体口腔内粘膜关闭口内切口，明显减少发生感染的机会。口腔颌面部受植区与口腔相通时，减少和避免感染至关重要。一旦发生感染将加重排斥反应所造成的破坏，导致移植失败。应用环孢霉素可明显延长移植物存活时间［10～12］，可使肢体移植存活长达700天［13］，在颌面部复合组织移植的研究中，平均存活时间为20～30天［4，5］，本研究中Ⅳ组动物比文献报道的存活时间较长，可能与严格缝合口腔粘膜，隔绝了与口腔感染源相通有关。当然，解决排斥和组织配型工作应作进一步研究。