[摘要]  目的  应用颏下区岛状肌皮瓣一期修复颊部洞穿性缺损。方法  采用颏下区岛状肌皮瓣制作成岛状瓣或复合组织瓣进行转移，修复颊部洞穿性缺损13例。结果  13例颏下区岛状肌皮瓣全部成活，3例术后瘢痕黏连二期松解，1例复发。结论  颏下区岛状肌皮瓣可用于一期修复颊部洞穿性缺损。
[关键词]  岛状肌皮瓣；缺损；修复
    临床上因肿瘤、外伤导致的颊部缺损在口腔颌面外科手术中较为常见。大范围软组织洞穿性缺损需要转移或移植皮瓣修复。本文总结分析13例颊部软组织大型洞穿性缺损，应用颏下区岛状肌复合肌皮瓣一期重建，肌皮瓣全部存活，取得满意效果。
1  资料和方法
    治疗对象：本组13例，为鳞癌中晚期患者，男8例，女5例，年龄33—76岁，平均48．85岁。病理组织诊断为颊部鳞状细胞癌，按临床分期为T4 Nla Mo10例；T4 NIb m3例；其中7例肿瘤已侵犯口角、上下唇及翼下颌韧带。
    切除范围：全部13例行上颌骨部分切除及下颌骨升支前缘及下颌骨体“L”型切除，颊部软组织全层切除，7例波及口角及上下唇者切除口角及部分上下唇组织。
    皮瓣设计：切取皮瓣前用Doppler血管探测仪和触摸面动脉搏动的方法确定面动脉在咬肌前缘的位置及走行，并做好标记。于面动脉处标记为皮瓣的远端切口线，以下颌缘略下方为横轴线，根据需要向颊部方向及下颌缘上下方设计分叶状皮瓣，切取的面积视颊部肿瘤切除后的缺损而定(图1)。

图1  切取肌皮瓣示意图

    修复方法：均采用颏下区岛状肌皮瓣折叠、旋转，其中10例皮瓣包含皮肤及颈阔肌，修复单纯颊部洞穿性缺损。1例包含二腹肌前腹，用于修复颊部及口底区组织缺损。1例包含下颌骨骨缘，修复一侧颊部鳞癌、下颌骨L型切除后的修复。1例包含皮肤、颈阔肌、二腹肌前腹和下颌骨缘，用于修复颊部洞穿性缺损及下颌骨升枝前缘“L，，型方块切除后组织缺损的修复。皮瓣面积8．0emXl0．5 sm～6．5cmX 9．2cm，供区采用潜行剥离直接拉拢缝合或作附加切口后拉拢缝合。
2  结  果
     13例颏下区岛状肌皮瓣一期修复颊部洞穿性缺损后，10例肌皮瓣成活，3例皮瓣远端部坏死(颌面部)，坏死部分经清创，换药后，创面很快有肉芽组织生长，上皮爬行覆盖。全部患者术后6—10个月随访，1例患者术后瘢痕黏连，严重张口受限，语言及进食困难，二期手术松解。1例肿瘤术后复发，再次手术，其余轻度张口受限，对颌面部外形及口腔功能恢复较满意。供区创口均能达一期愈合。
3  讨论
    颏下区动脉起源于面动脉，起点距下颌角2．6mm ，距面动脉起点54 mm，距颈外动脉起点57mm「1,2」。颏下动脉起源也有变异，Martin等「1」在56个颏下动静脉的解剖标本中发现有1例起源于颈动脉，并发出分支到舌。颏下动脉的外径为1—2mm，其主干长2—7mm「1,2」，颏下动脉的走行分3段：颌下腺段，起始后跨过舌骨走行于下颌骨下方，向前走行于颌下腺两叶之间或在颌下腺与下颌骨之间或起始后向前内走行于颌下腺内侧沟；下颌舌骨肌段，走行于下颌舌骨肌表面；二腹肌前腹段，人二腹肌前腹的深部，到其内侧穿出深筋膜人皮下，70％在二腹肌前腹的深面，30％在二腹肌前腹表面「3」。颏下动脉分支沿途发出腺支(颌下腺、舌下腺支)、肌支(颈阔肌支、下颌舌骨肌支、二腹肌前腹肌支)、皮支、骨膜支及吻合支等，其中1—4皮支穿出颈阔肌后分成细小分支分布于真皮下，与舌下动脉、下唇动脉和对侧的颏下动脉分支吻合「4」，并在真皮下形成真皮下血管网。
    皮瓣的感觉神经为颈皮神经，是颈丛直接发出的皮神经，呈放射状分布于颏下区和颏颈交界区皮肤，面神经下颌缘支76．1％于面动脉绕下颌下缘时在其浅面通过。面神经下颁缘支，在皮瓣形成中限制了蒂部的活动。
    颏下区岛状肌皮瓣可用于修复下2／3面部和口腔、颈前下部的软组织缺损及用作游离皮瓣及复合组织瓣。Steme等「2」用颏下区岛状肌皮瓣进行了12例面部和口内再造，获得成功。颏下区岛状肌皮瓣具有面部组织类似的特性，血管蒂恒定，供区瘢痕隐蔽，皮瓣色泽、质地与受区相似，外形好，皮瓣可有感觉，可根据需要设计成肌皮瓣、肌筋膜瓣和骨肌皮瓣，增加了皮瓣的应用范围，且感觉恢复较早，术后面部不臃肿，符合美学要求，值得临床重视。
    颊部洞穿性缺损一期重建应具有以下特点：①重建口腔黏膜应柔软，能最大限度地保存剩余组织器官功能，恢复软组织缺损的组织量；②重建的面部皮肤与周围皮肤的质地及颜色应相似；③涉及口角及部分上下唇时应注意成型；④重建颊部组织应尽量薄，接近正常面颊部以便运动「5」。因此，颏下区岛状肌皮瓣的应用，更适宜于颊部及口底组织缺损的修复重建。
    颏下区岛状肌皮瓣放置时将近端皮瓣修复颊部黏膜缺损，远端皮瓣修复颊部皮肤缺损。邢树忠「6」认为，皮瓣近端血运较远端好，放在口腔内有细菌或唾液浸泡环境下存活力较强，而皮瓣发生血运障碍往往是从远端开始，将远端置于口外便于观察及处理。本组3例修复颊部后皮瓣远端坏死，经清创换药处理，肉芽组织生长，上皮爬行覆盖。即便一期手术出现瘢痕致张口受限，二期手术仍有皮瓣选择的机会，为二期手术提供了组织保障。
    以面动脉及其分支血管为供血动脉形成的岛状肌皮瓣颜色、质地良好，血供丰富，有足够长的血管蒂，转移灵活，可广泛用于颌面部多种组织缺损的修复整形。但如何确保静脉回流畅通，利于皮瓣成活，有待进一步研究。