【摘要】　目的　研究和探讨角化囊肿(OKC)癌变的临 床与组织病理学特征。方法　对226例OKC临床病理资料进行研究分析 ，采用增殖细胞核抗原PCNA单克隆抗体对单囊和多囊性OKC进行免疫组化反应。 结果　226例OKC中，6例(2.65%)OKC发生癌变。癌变病例临床特征是：①患 者年龄多在40岁以上。②病变局部反复感染史。③X线影像为直径3～6.5cm多房透光区 ，边界较清，部分边界模糊。组织病理学特征是：①骨腔充满病变组织，类似实体肿瘤。② 癌变病例全部为多囊性，单囊OKC未见癌变。③囊壁衬里上皮异常增生，侵袭性生长，可见 异常核分裂，呈典型鳞癌结构。④局部骨组织破坏。癌组织可发生转移。PCNA表达，多囊性 OKC强于单囊性OKC。结论　OKC癌变病例有明显的临床与组织病理学 特征，多囊性OKC衬里上皮有较强的增殖活性和癌变潜能。
　　【关键词】　牙源性　　角化囊肿　　癌变　　组织病理特征

　　牙源性角化囊肿(Odontogenic keratocyst,OKC)有特殊的生长方式 和术后易复发的生物学行为［1］。国内外均有OKC癌变的报道［2，3］。本文 通过对226例OKC临床资料分析和组织病理学观察，发现6例OKC发生癌变，现报告如下。

材料和方法

　　一、临床资料：收集我院临床与病理资料完全的OKC226例，男性137例，女性89 例，男女之比1.52：1。年龄10月龄～74岁，平均35.6岁。发生于下颌骨148例，上 颌骨78例。
　　二、组织病理学观察：全部病例为术后标本，观察大体标本，切取组织块，常规石蜡包埋切 片，HE染色，显微镜下观察OKC的组织病理学类型。观察囊壁上皮增生和癌变情况，囊壁上 皮出现异常增生，突破基底膜，侵犯性生长。细胞及细胞核有明显异形并见病理性核分裂为 诊断癌变的依据。对单囊和多囊OKC各5例进行PCNA免疫组织化学染色(SP法)，在5个相同高 倍视野下，观察比较两型OKC衬里上皮PCNA阳性细胞数量。
　　三、对OKC癌变病例的临床病史、X线影像特征及组织病理学特征进行分析。

结　　果

　　一、组织病理学观察
　　OKC的大体病理表现为颌骨内有骨腔，骨腔内有多少不等的角化物，骨腔囊壁清晰可见。OKC 癌变时，颌骨内骨腔充满病变组织，类似实体肿瘤，仔细辨认可见许多小囊腔及角化物。病 变组织可破坏骨皮质，侵犯软组织。
　　显微镜下观察，226例OKC中单囊型198例，多囊型28例。6例OKC癌变病例均为多囊型。表现 为衬里上皮出现异常增生，棘细胞层出现错角化。细胞异形明显，可见异常核分裂。癌变细 胞呈侵袭性生长，侵入上皮下深层组织，呈现典型的鳞状细胞癌结构(见图1、2、3)。5个相 同高倍视野下，单囊与多囊型OKC衬里上皮PCNA阳性细胞数量分别为105和109个(P＞0 .05)，两者无明显差异。

图1　囊壁衬里上皮异常增生　HE×100

图2　囊壁衬里上皮增生癌变　HE×100

图3　侵入深层的上皮团块仍呈囊性变　HE×100

　　二、OKC癌变患者临床情况
　　6例癌变患者，男性5例，女性1例。年龄39～65岁，平均53.8岁。病变位于下颌骨5例， 上颌骨1例。6例患者术前病程9个月～3年，均有病变局部反复感染疼痛史。X线影像为3cm ×2.5cm～5cm×6.5cm透光阴影，边界清楚，有反应白线，但部分边界模糊 。6例均行病变颌骨切除术，其中1例术后半年病变复发，发生局部转移，侵犯颅底和脑膜， 再次手术治疗无效，于术后9个月死亡。1例局部病变切除，但后来发生肺转移，经保守治疗 无效死亡。1例术后9年之内，病变3次复发。病变原发于左下颌骨，后侵犯右下颌骨，又侵 犯腭部及上颌骨，患者接受4次手术，现健在。另3例失访。

讨　　论

　　一、OKC癌变的临床特征：国内口腔医学文献有多篇OKC癌变的报道［3，4］ ，但均为个例报道。根据临床资料，OKC癌变有如下临床特征：①患者年龄比较大。一般O KC患者以20～40岁多见，平均35.6岁，而OKC癌变患者多在40岁以上。本文6例患者，1 例39岁，1例49岁，2例50多岁，2例60多岁，平均53.8岁。②病变局部反复感染疼痛史 。6例OKC癌变患者手术前，均有9个月～3年的病史，病变局部反复感染疼痛。这种反复的局 部感染可能与OKC癌变有密切的关系，也可能是癌变组织侵犯容易造成局部感染。③颌骨膨 胀并不十分明显，经X线检查才发现骨内病变。X线影像为透光阴影，一般累及3～6颗牙区域 ，影像边界清楚，可见到反应白线，与非癌变OKC影像相似，但部分边界模糊，这是部分骨 组织破坏的结果，但骨破坏并不明显，单从X线影像不能判断OKC癌变。
　　二、OKC癌变的组织病理学特征：所有癌变病例均为多囊型OKC，单囊型OKC未发现有癌变。 与非癌变OKC相比，OKC癌变大体标本的病理特征是骨腔不空，腔内充满病变组织，类似实体 肿瘤，仔细辨认有许多小的囊腔，囊腔内有角化物。非癌变OKC有明显的骨腔。
　　显微镜下可见到许多大小不等的囊腔，囊腔内有角化物，囊壁上皮的一端常呈片状增生，细 胞及细胞核有异形性，侵犯上皮下结缔组织，有癌珠形成，呈典型的鳞状细胞癌结构。囊腔 之间为纤维结缔组织，侵入结缔组织的癌变上皮也有呈囊腔样改变的趋势，这一点与普通的 鳞癌结构不一样。癌变组织也可发生局部或远处转移，6例OKC癌变患者中，1例发生局部颅 底转移，1例发生肺部转移，此2例患者治疗无效死亡。Murtadi等［5］认为，PCNA 与OKC的侵袭性生物学行为有关。乔并生等［6］观察了口腔粘膜癌前病变PCNA表达情 况，异常增生的上皮PCNA表达增加。我们观察的OKC癌变病例均为多囊型，是否多囊型OKC衬 里上皮比单囊型OKC衬里上皮有较强的增殖活性?我们对单囊与多囊型OKC衬里上皮的PCNA表 达进行观察，在基底层及其上方可见到阳性细胞。多囊型OKC衬里上皮PCNA阳性细胞数量并 不比单囊型OKC衬里上皮PCNA阳性细胞数量明显增多。我们染色的切片例数较少且未对癌变 病例切片染色，因此，尚不能说明PCNA在OKC癌变过程中可能起到的作用。OKC癌变具有比较 明显的临床与组织病理学特征。临床上，对于年龄较大，局部反复发生感染的颌骨囊性病变 ，要考虑OKC癌变的可能。若术中发现骨腔内为类似实体肿瘤的多囊性病变组织，局部骨组 织有破坏吸收现象，按恶性肿瘤处理，做广泛切除，以求彻底去除病变组织，防止和减少癌 变发生局部或远处转移，也防止和减少OKC的复发。