【摘要】目的：讨论烤瓷熔附冠桥作种植义齿的上部修复体的技术特点，说明在临床应用的有效性。方法：以数千例CDIC种植义齿烤瓷熔附冠桥修复的临床经验为基础，阐述烤瓷熔附冠桥修复体边缘，咬面处理，金属基底制作等方面的技术特点以及生物力学问题。结论：在大多数情况下，烤瓷熔附冠桥是种植义齿的上部修复体最佳选择，其生物相容性、功能，美观及清洁性都较为理想。

　　种植义齿最初为解决无牙颌患者常规义齿固位差的问题。骨性结合的种植体（osseointegratedimplant）技术也针对无牙颌修复而建立的[1]。随着种植义齿技术进步和完善，给许多自身条件不足而又希望得到固定义齿修复的牙列缺损患者创造了机会。虽然有学者认为骨性结合的种植体必须采用树脂作为面修复材料，以缓冲冲击应力[2]。但是金属熔附烤瓷冠桥(porcelain-fused-to-metal,PFM)，因其金属基底的高强度和刚性以及烤瓷自然美观的色泽，作为固定式种植义齿上部结构设计有更好的临床效果。国内也对PFM用于种植义齿也有疑虑。本文根据华西医科大学卫生部口腔种植中心8年多的临床实践体会，探讨种植义齿的PFM的一些问题。

1PFM冠的边缘设计

　　种植义齿PFM冠边缘，对其美观性，可清洁性和种植体周组织健康影响极大。要根据失牙部位，颌间距离，种植体的结构来设计。有4种类型设计。
1.1冠边缘位于龈组织上方
　　这一设计的出发点是要暴露出种植体基桩，便于清洁食物残渣和菌斑。一般要求留出2mm以上距离，曾被认为是唯一的设计。但这种设计由于美观原因，修复前牙时，患者无法接受。如果颌间距离小，牙冠短，边缘离开龈组织，固位可能有问题，并且牙冠轴面突度不自然，反而造成牙冠下食物堆积问题。只有后牙缺失颌间距离较大时才可采用。
1.2冠边缘深位于龈沟内
　　这是近年国外报道的“美学修复”设计，PFM冠就像从龈组织中萌出似的，修复成功者非常自然逼真[3]。冠的边缘伸延到龈下6mm，一旦冠边缘的密合性和平滑度稍差，或口腔卫生稍差，无疑会激惹起龈组织炎症，形成牙周袋和骨吸收。
1.3冠边缘覆盖到牙龈上
　　这是临床常用的设计。冠边缘在唇、颊侧延伸覆盖到牙龈粘膜上，近远中和舌侧冠边缘只达龈上方或平齐龈缘。其优点是冠边缘与邻牙协调，美观性较好，冠的唇颊面突度也能作得自然。这是一种“盖嵴式”边缘，盖嵴部区域应尽量减小，为避免刺激牙龈和菌斑附着，应上釉瓷来保证光滑度。牙种植医院多年来的临床观察表明，种植体周组织能保持基本的健康状况。
1.4冠边缘平齐龈组织
　　这种设计与种植体结构有关。要让PFM冠边缘有一定厚度同时又不产生悬突，种植体基桩应有相应的肩台，CDIC柱状螺纹组合式种植体系统基桩直径大，有相应的肩台，手术时平齐龈组织或下方0.5mm，为PFM冠的边缘线[4]。

2PFM冠金属基底

　　PFM冠金属基底制作可用常规方法。种植体基桩可由印模翻制人造石代型，在代型上完成蜡铸型。一般种植体基桩比预备的天然基牙直径小，有较大的空间留给PFM，使瓷层有足够的厚度来表现色彩和层次感。但是为保证瓷的强度和金瓷结合强度，金属基底应恢复一定外形，留出均匀的小于2mm的上瓷空间。为使力分散，PFM设计成联冠，金属基底冠之间做成刚性固定连接。当种植体基桩太细小，难获得共同戴入道时，可作内冠来改变基桩方向。CDIC柱状螺纹种植体系统基桩粗大，利于金属基底的制作。
　　CDIC柱状螺纹组合式种植体也可采用印模桩转移金属种植体代型，在连接代型的基桩上完成蜡铸型。
　　超过4个牙单位的长金属基底容易变形，可锯断再焊接消除变形。

3被动适合性原则

　　被动适合性（passivefit）是口腔修复学中重要原则。适合性，是指修复体完全就位，与组织吻合无间隙。如果固定修复体适合性差，则不能完全就位，或者就位后与组织接触面有较大间隙，不仅影响修复体的固位，还会因粘固剂溶解产生边缘微漏，引起继发龋。

　　适合性反映修复体制作加工的精密度，绝对的适合性是作不到的。修复体的完成，从取印模，灌代型模型，做铸型、包埋、熔烧、铸造，每一环节都会有一定误差。适合性对不同修复体要求也不同，如全口义齿，适合性精度要粗一些，而固定义齿、套筒冠、精密附着体，适合性要求则高。
　　被动性是指修复体在无预应力状态下完全就位。如果修复体在加工制作发生变形，就影响被动性。普通义齿被动性差，戴入后，相接触的牙受力并有一定位移，牙周膜感受到受力，甚至有胀痛感，病员就象正畸治疗戴矫治器一样，当牙周膜和牙周组织重建后，消除了应力，义齿恢复被动性。骨性结合的种植体与天然牙不同，在受到正畸矫治力后，不会发生牙周膜那样的骨改建活动。研究表明，种植体周受一定限度持续力作用，可使界面区骨密度增强，但不会产生天然牙的移动[5]。因此，种植义齿上部结构被动性不好时，与种植体连接后，种植体要受到预负荷，种植体骨界面区产生应力，这种应力会持续存在下去。其结果会发生种植义齿冠桥崩瓷或断裂，固位体松动脱位，固定螺钉松动或断裂，甚至种植体周骨破坏吸收。
　　作者的经验是，种植义齿PFM的被动性比适合性更为重要，适合性差时，种植体不会出现继发龋问题，被动性差很快出现上述问题，导致失败。铸造金属支架的收缩变形是影响义齿被动性的最主要原因。所以铸造较长金属的支架，可分段再焊接来消除变形。

4螺钉固定与粘固

　　可拆卸—固定式种植义齿的优点是，医师能拆卸上部修复体，检查和清洁种植体周，当修复体损坏，也容易修补。但是螺钉固定方式制作难度更高，容易出现被动性差的问题。种植义齿冠桥崩瓷或断裂，固位体松动脱位，固定螺钉松动或断裂，发生率高[6]。粘固剂粘固技术相对容易，费用低，被动性好。实践证实，没有必要定期拆卸修复体，而且修复体损坏的发生率也很低。粘固方式近年来又为许多学者所采用[7]。在发达国家，某些种植体系统，是把修复后定期让医师清洁种植体作为的临床技术一部分。从我国的实际情况考虑，CDIC技术是建立在让患者能自我维持种植义齿清洁基础上。

5咬面的调改

　　骨性结合的种植体与天然基牙有力学性质的差别，前者缺少牙周膜，受力时位移量小于天然牙，因此咀嚼时可能受到过高负荷。有人曾强调骨性结合的种植体修复时面必须用树脂材料[2]，有人设计高分子弹性元件来替代牙周膜[8]。是高分子材料容易发生疲劳磨耗，使修复体寿命缩短。相反，PFM修复体损坏率要低得多[6]。一些研究还发现，所谓高分子材料的缓冲应力作用并未有效[9]。
　　骨性结合的种植体的PFM面可适当缩小颊舌径以减低力，但最关键的要点是，轻咬合时，应脱离合接触，在紧咬合时，天然牙牙周膜变形下沉后，有均匀咬合接触。这样可避免种植体承受过大负荷。

6临床应用情况

　　华西医科大学牙种植医院近十年来完成的四千余例种植义齿修复，95％以上采用金属熔附烤瓷冠桥。修复体类型包括种植体支持的单冠和联冠，种植体—天然牙支持的联冠和桥，种植体支持的全颌固定义齿，以及种植体支持的套筒冠。其修复效果从咀嚼功能、美观和清洁卫生等方面，均较为理想。少数修复后的并发症有：①种植体松动修复失败。有的是因种植体支持力与义齿负重不匹配，属于设计错误。有的是因种植体未形成骨性结合，实际是外科手术的不成功。也有的是因义齿被动性差所引起，属于制作原因。②PFM面崩瓷。多为咬合紧，面瓷层过薄。③PFM脱位。有制作质量原因，也有的是因种植体基桩固位形不好。（④美观性差。多为种植体位置不当而影响修复后的美观。⑤种植体周软组织炎症。与PFM冠的边缘设计和制作不当有关。这些并发症发生率，随着CDIC种植义齿理论和技术水平的发展已大大减低。

7结论

　　PFM因其生物相容性，强度，美观及清洁性方面的优点，是种植义齿的上部修复体最佳选择。骨性结合的种植体与天然基牙有力学性质的差别，种植体支持的PFM也有相应的技术特点。

　　种植义齿的PFM冠的边缘设计，要满足美观，清洁和生物相容性要求。
　　种植义齿PFM冠桥被动性问题，直接影响种植修复的成功。

图1 缺失一年

图2 术后半年，转移基桩后制作人工牙龈

图3 上部基桩制作金属内核

图4 金属内核上预成蜡型