1 材料与方法

　　1.1 材料
   
　　1.1.1 实验动物 杂交家犬6只，由华西医科大学口腔医学院动物实验中心提供。家犬健康，均为雄性，年龄1～2岁，体重10～20kg。
   
　　1.1.2 实验检查仪器 X线摄片机、AMRAY1845FE场发射电子扫描电镜、ISOMET硬组织切片机、MIAS-1000型计算机图像分析测量仪。
   
　　1.2 手术过程 将6只杂交家犬随机分为3组，每组2只，静脉注射5%戊巴比妥钠（2.5mg/kg），常规消毒后拔除一侧下颌前磨牙，拔牙创口3个月愈合后，行种植牵张手术，同时拔除上颌前磨牙，避免咬合创伤下颌术区。
   
　　常规消毒、铺巾，沿牙槽嵴顶切开黏骨膜，两端向颊侧做副切口，翻开颊侧黏骨膜瓣，标出3cm×0.5cm的骨升段（transport segment）及两枚种植体位置，种植体距垂直切口0.8cm，采用临床标准种植钻头预备种植体窝，钻头最大直径3.54mm，种植窝深度7mm，用金刚砂片及701号慢速裂钻做水平切口和垂直切口，注意整个过程中应喷水降温，避免骨坏死。游离骨升段，骨升段复位后植入种植体，植入深度10mm，在骨基段（base segment）为2mm，骨升段为5mm，三明治区3mm，生理盐水冲洗后在骨升、基段间放入DDM。复位黏骨膜瓣，使其完全覆盖术区，进行严密缝合。术后4周、9周、14周依次处死2只家犬，进行下列观察。

　　1.3 观察方法
   
　　1.3.1 临床观察 检查种植体及周围软组织、骨组织的情况，比较不同时期、不同处理组牙槽嵴及黏膜组织的变化情况。
   
　　1.3.2 放射检查 采用牙科X线机，拍摄种植体植入后以及牵张后4周、9周、14周的整段标本，保持放射条件不变，40kV，100mA，曝光时间0.05s。将X线片扫描到计算机，利用Photoshop5.5软件进行测量，将种植体间四等分，在五个分点处测定牙槽嵴的高度。用种植体标定放大率，放大率=X线片种植体长度-实际种植体长度实际种植体长度 ，从而计算出牙槽嵴实际升高的高度。
   
　　1.3.3 标本制备 将摄片后的标本分为2段，每段标本含有一个种植体，随机选取一段做脱钙切片，采用10%福尔马林固定后，脱钙、脱水、浸蜡、包埋，切4μm厚的组织切片做HE和新三色染色。另一段做不脱钙切片，用50%、60%、70%、80%、90%、95%、100%酒精梯度脱水，用聚甲基丙烯酸甲酯包埋成10mm×15mm×15mm的块状，在硬组织切片机上沿种植体长轴切成100μm的切片，切片过程中以机配润滑油润滑降温。选取2张切片做甲苯胺兰染色，再选取2张做电镜观察。
   
　　1.3.4 电镜观察 采用生理盐水和0.1NPBS液反复冲洗所选切片，超声振荡5～10s后再用酒精系列脱水，做真空镀银，观察种植体周与骨界面的情况。
   
　　1.3.5 定量组织学研究 采用四川大学研制的MIAS-1000型图像分析测量仪，对不同时期、不同处理的HE、新三色和甲苯胺兰染色切片分析，在每枚种植体所在不同骨段选择3个螺纹，两边共12个斜面作为观测视野，计算:（1）骨升段种植体骨接触率;（2）牵张段种植体骨接触率;（3）二者比较采用t检验。用SPSS9.0软件进行统计学分析。

　　2 结果
    
　　2.1 临床观察 在整个实验过程中，实验动物均保持健康状态，种植体未见松动，切口未见感染，有2枚种植体暴露于口腔。标本大体观察显示:4周时三明治区有一层较厚的结缔组织包裹，探诊示质软有韧性;9周时，骨升段、三明治区、骨基段连接平滑;14周后，各段已无明显区别。
   
　　2.2 放射片检查 经计算，牙槽嵴平均升高（2.98+0.18）mm，未有明显骨吸收。术后4周X线片显示三明治区呈透射区，有散在的点状阻射点。9周X线片显示透射区明显减少，但仍呈低密度影，与骨升段和骨基段的连接处已基本愈合。14周后，上下段已无暗区，骨密度无明显差别。横截面观，皮质骨已呈连续的骨密度线，但骨皮质较薄。
   
　　2.3 电镜观测 术后4周切片示DDM颗粒被一层胶原束包裹，胶原间许多钙盐晶体沉积。14周示DDM颗粒已改建为团块样板状骨，与种植体结合紧密，间隙为60～80μm。
   
　　2.4 组织形态学测量 见表1。 

　　表1 种植体在不同骨段的骨接触率 （略）

　　注:经统计学处理，种植体在骨升段和三明治段的骨接触率差异无显著性，P>0.05

　　3 讨论
    
　　3.1 改良三明治技术 三明治技术是由Schettler在1974年首先提出，包括两种基本手术方式，即盔式三明治截骨术和插入骨片的三明治截骨术。前者在下颌骨体部和正中联合处做矢状切口，造成一个带蒂的舌侧骨片，并提高之。其颊侧植入松质骨或骨髓，由于牙槽嵴顶向舌侧移位，减少了舌的活动空间，现临床已较少应用。后者在下颌骨做水平切口，之间插入肋骨或髂骨移植片。现在的三明治技术主要指这种方法 ［1］ ，既维持了牙槽嵴的原有形状，有利于义齿的修复;又避免了移植骨片的直接受力，减少了自体骨表面移植的快速吸收。Farmand ［2］ 对30例进行了上颌马蹄型三明治手术治疗，成功率为93.3%（28/30），且测得牙槽嵴垂直吸收1.8mm（20%），横向吸收1mm。但是这种方法仍需要开辟第二术区，增加了手术创伤及手术并发症的机会。移植骨片的来源和初期稳定性也是很棘手的问题。

　　本实验在传统的三明治技术上，不插入自体肋骨或髂骨移植片，而采用骨诱导材料DDM作为移植骨的替代材料填塞术区，以诱导成骨活性，刺激新骨形成;用种植体固定上下两端，起到夹板作用，使新骨形成处于无压力状态，有利于骨的形成和改建;保持了牙槽骨的原有形状，将来进行种植义齿修复后，使合力传导接近于天然牙，符合口腔的生理功能。三明治术中种植体和骨诱导材料的联合应用，国内外尚未见报道，通过动物实验，本研究取得了较好的效果。
   
　　3.2 成骨机制初探 本实验组织学和电镜观察到与种植体相邻的首先是编织骨，随着时间的增加，编织骨在向板状骨逐渐转化。David ［3］ 研究种植体载荷6个月后，种植体周仍是未成熟的骨组织，但明显可见初期骨单位的成熟，在以后长时间的负重中，种植体的周围可见到多的编织骨转化为板状骨。本实验在14周时种植体周可见到明显的成熟的板状骨，同时也存在着一定的编织骨仍在不断的改建中，所以DDM的植入，可能促使骨改建所涉及的范围、速度等远比一般骨愈合更广、更快。
   
　　3.3 检测方法 本实验采用了多种检测方法，通过大体观察、X线片、电镜、计算机组织形态测量，直接客观的评价了牵张成骨整个过程。
   
　　Parr ［4］ 研究认为100μm后的不脱钙切片最能反映骨的动态生理过程，观察的结果偏差最小，因此在本研究中对甲苯胺兰染色切片均采取了100μm厚度的切片直接染色，取得了较好的效果，有利于准确测定种植体周骨接触率。
   
　　本实验通过电镜观测了种植体周间隙，认为在光学显微镜下的骨整合，电镜下仍存在一定的间隙，大约为50～80μm，这种微观的间隙与种植体的长期成功是否存在一定的关系，需要进一步研究。
   
　　一般脱钙切片较薄，约为4μm，不脱钙切片较厚，为100μm，Karzlay研究认为二者在种植体骨接触率的统计方面无明显差异，脱钙切片的误差为3.14%，不脱钙切片的误差为7.93%。因此本实验选取数张不同染色的切片计算种植体周骨接触率，以弥补样本较少所造成的误差。实验结果显示14周种植体骨接触率为50%～70%，并没达到Branemark所提出的100%或者95%以上，说明种植体与骨之间还存在着其他的结合。本实验中，牵张后的新骨和骨升段与种植体的骨接触率非常接近，从另一方面说明牵张成骨可形成良好的成熟骨，可用于种植体的植入和将来的义齿修复。
     
　　种植体固定和DDM植入的改良三明治术是治疗萎缩牙槽嵴一种可采用的方法，为将来临床研究提供了客观依据。