在临床工作中，经常遇到游离端可摘局部义齿（以下简称游离端义齿），患者感到不舒适，咀嚼效率低；或戴牙数年后基牙松动而被拔除；有的患者提出不要卡环；有的已戴用了一段时间，仍觉义齿过高，不敢咀嚼。与有末端基牙者相比较，游离端缺牙的特点是由于缺少末端基牙的支持，使基牙所受的杠杆力较大，尤其是颊舌方向的扭力；缺牙区牙槽骨承力较大；义齿的咀嚼功能较差。因此，在决定牙齿的去留时，应尽量保留末端牙，即使是残冠、残根或松动牙齿、牙槽骨吸收1/2甚至2/3的严重病牙，也应通过牙体牙髓治疗或降低牙冠高度^[1]等措施，保留末端基牙。

　　现将临床常见的游离端义齿在修复中易忽略的几个问题，简述如下：

　　1 基牙的选择

　　临床上经常见到游离端缺牙的义齿，每侧只选用了一个基牙，有的教科书及杂志上义齿的照片或义齿设计图上，游离端侧也是一个卡环。由于游离端义齿对游离端的基牙形成了悬臂梁的受力方式，力臂较长，杠杆力较大，基牙承力较大。若是游离端侧只选一个基牙放卡环，无论用近中支托或远中支托，力量总是被承担在游离端的一个基牙上。因此，应在游离端基牙的前端增加基牙^[2]。双侧游离端缺牙者，每侧放二个卡环；一侧游离端缺牙对侧为真牙者，也应每侧放二个卡环。在条件许可的情况下，每侧的二个卡环的距离，相隔远一点为好。这样可使基牙受力分散，以防止游离端基牙向远中移位或松动。增加的卡环同时起到了间接固位体的作用，而单纯的间接固位体却不能起到分散基牙承力的作用。

　　2 支托的位置

　　游离端义齿游离端基牙放近中支托还是放远中支托一直是个有争议的问题。放近中支托减轻了对游离端基牙远中牙周支持组织的损伤，但加重了缺牙区牙槽骨的承力，有时会造成粘膜压痛，而需减轻力。放远中支托咀嚼时承力较好，但增加了基牙远中牙周支持组织的承力。根据临床观察，健康基牙放远中支托（前面增加基牙），咀嚼功能好，有的患者戴牙10年以上，基牙不松动，牙周情况良好。若基牙牙周情况略差（牙松动+，牙槽骨吸收1/3），可放近中支托，亦可近远中均放支托，使游离端基牙受力平衡，对保护基牙及恢复功能均较好。若基牙牙周条件较差（牙松动++以上，牙槽骨吸收1/2以上），则需将该牙失活，降低牙冠高度，并通过垫或覆盖义齿将支托延伸至前面一个基牙上。笔者曾对双侧游离端缺牙基牙健康的患者，一侧放近中支托，一侧放远中支托，患者反映远中支托侧咀嚼时承力较好。

　　3 余牙的磨改

　　缺牙区的对颌牙，常有不均衡的面磨耗，致使上颌后牙颊尖或下颌后牙舌尖相对过长，形成反向的横曲线。这就需要在基牙预备的同时予以磨改，降低过高的牙尖。个别牙伸长，与邻牙面形成阶梯状的，亦应予以磨园钝。否则戴牙时不易达到平衡。若对颌第三磨牙伸长，咬及缺牙区牙床，可于拔除。若第二磨牙伸长咬及牙床，可予失活磨改。

　　4 基托伸展范围

　　临床上常见基托后缘伸展不够，上颌义齿后缘未盖过上颌结节，下颌义齿后缘未达到磨牙后垫（梨状区）。此种情况易形成压痛，往往经多次磨改，仍不能缓解。另一点是加重牙槽骨的吸收，有的患者长期勉强戴用这种不良修复下颌义齿，致使牙槽骨重度吸收，牙槽嵴后端与磨牙后垫几近垂直，磨牙后垫形态已不明显，造成修复的困难。往往需要经过手术才能达到满意的修复。游离端义齿的后缘，应与总义齿基托一样的要求，上颌应包过上颌结节，达到翼上颌切迹；下颌应覆盖磨牙后垫的1/2-2/3，舌侧后缘要伸展至磨牙后垫舌侧，颊舌侧边缘应达到粘膜转折处。使游离端基托最大限度地达到了可利用的面积，以分散力。

　　5 怎样取好游离端义齿的印模

　　模型上常见到游离端缺牙的模型后缘长度未取够，以致作出的义齿不能达到要求。取好印模首先要选择合适的托盘。当托盘形状不够满意或长度不够、缺牙区牙槽骨吸收过多、前牙过高、上颌腭穹窿过深时，取游离端义齿的印模，应在缺牙区及腭部用红胶衬垫，再用弹性印模材料取终印模。红胶初步获得牙槽嵴形状及所需范围，起到了个别托盘的作用，避免了印模伸展不够，或因弹性印模材料过厚、压力不均匀所致的变形。内斜嵴及外斜嵴区一般容易取得过深，以致基托过长，因此取印模时应注意功能修整，以便取得功能性印模。

　　6 关于排牙及调的问题

　　临床上常见下颌游离端义齿的人工牙一直排到磨牙后垫上，有的甚至排到基托的后边缘。患者反映粘膜压痛。经多次磨改基托边缘及缓冲基托组织面，仍得不到缓解。游离端义齿的最后一个牙，应距基托后缘5-8mm，下颌义齿不要将牙排在磨牙后垫上。缺牙较多或基牙牙周条件较差时，尚应减径，尤其是末端牙的远中部，有时可将远颊部磨减，使面近于三角形。若上下颌均为游离端缺牙，基牙及牙槽嵴条件又差，可以不恢复第二磨牙。以缩短游离臂，有利于减轻基牙的负荷。

　　游离端义齿的调需很仔细，由于缺乏末端基牙的支持，稍有早接触点，基托就会下沉，不易将早接触点查出。因此，需用薄的咬合纸或咬软蜡片检查，或当患者慢慢咬合时，用肉眼观察基托是否下沉，同时还应检查侧时是否有咬合干扰，前伸时基托的末端是否有咬合接触，若有接触，应予以磨除。有时患者并不感觉咬合高，而是在复诊修改时才反映牙槽嵴粘膜有压痛，检查时又未发现粘膜有明显的压痕，此种情况多为咬合的问题，需要仔细地调或义齿面减径，增加锐度。