[摘要]  目的  改进倾斜基牙的固定桥修复，减少整体铸造产生的桥体收缩。方法  采用轴—核帽分段铸造机械嵌合连接外用套筒冠桥体修复4例前后基牙有不同方向和不同程度倾斜的患者。结果  临床使用经2—3年的观察效果较好。结论轴—核帽连接套筒冠桥体的双端固定桥修复扩大了固定桥的适用范围，是倾斜基牙固定修复中较为实用的方法。
[关键词]  轴—核帽；套筒冠；倾斜基牙；固定桥
    下颌多数牙缺失时，余留牙往往排列不齐，前后倾斜，基牙无共同就位道「1」。给固定义齿修复带来困难。我们使用轴—核帽连接套筒冠桥体的铸造双端固位桥，不仅有效地解决了因基牙倾斜较大、方向不一致时铸造双端固定桥修复中的就位困难等弊端，同时避免了因双端固定桥桥体铸造收缩造成固定桥变形，提高了固定桥与基牙的密合度。
1  资料和方法
1．1  一般资料
    患者30～48岁，男3例，女1例。个别牙缺失，上前牙1例，下磨牙3例。基牙向近中、远中、颊向或舌向倾斜，其中1例为单个后牙倾斜，基牙长轴倾斜<35°，基牙牙冠基本正常，无牙周袋，无松动，X线片示牙根正常。
1．2  结构
    轴—核帽连接套筒冠桥体结构见图1。
1．3  方法
1．3．1  基牙牙体预备  同全冠，即只需将基牙的外形高点降至颈缘，无需追求共同就位道。常规取模、灌模及可卸代型模型制备。

　　　　　　　1：倾斜基牙  2：方形连接体  3：桥体轴，4：板体核帽  5：套筒冠桥体
　　　　　　　　　　　　　　　　　　图1  轴—核帽连接套筒冠桥体结构

1．3．2  桥体轴—核帽制作  ①桥体轴制作：先于可摘石膏代型基牙上制作蜡型固位体(金属冠或烤瓷基底冠)。从一端倾斜基牙(若为后牙应从远端基牙开始)向缺隙中心处贴紧牙槽嵴顶制作一条宽3—4mm、厚2—2．5 mm，长越过缺隙中心1—1．5mm的方形蜡型。在此蜡型游离端缺隙中心的部位向牙合方连接一根截面约2mmX 3mm近远中向椭圆形的蜡柱，高度以留出桥体核套或外层瓷材料的空间为宜。蜡柱和方形蜡型的方向与另一基牙长轴方向一致。即形成桥体“轴”。若为前牙则应将轴做小些。常规脱模、包埋铸造、打磨抛光。②核帽制作：将固位体在模型上试戴就位咬合调整后用蜡将固位体固定于代型上，涂分离剂并制作另一基牙的固位体蜡型。从该固位体邻面向缺隙并以桥体“轴”为中心制作一个套筒状蜡型(即核帽)，大小、外形要求与普通桩核一致，核帽的高度与“轴”平齐，长轴方向与牙槽嵴顶垂直。常规脱模铸造、打磨抛光、模型试戴。③套筒冠桥体制作：将金属轴—核帽及固位体分别在模型上就位后用蜡将固位体固定于模型上，涂蜡分离剂，并在轴—核帽上制作全冠或烤瓷基底冠蜡型。常规脱模铸造或上瓷。亦可先将轴—核帽及固位体在口腔内黏固后再取模制作套冠桥体，效果更好。④临床试戴与黏固：先将倾斜基牙固位体就位再戴人另一端固位体和核帽。就位后再将套筒冠在核帽上试合，调整咬合关系，并以与试戴相同的顺序黏固。
2  结  果
    通过对4例前后牙有不同程度和不同方向倾斜的病例使用这种方法修复，经2—3年的临床观察，修复体固定牢固无一松动或脱落，基牙无松动，桥体处牙龈正常无下沉，固位体邻接关系正常。患者自觉基牙无不适。咀嚼效果与自体牙无明显区别。
3  讨  论
    烤瓷修复体的临床设计及适应证的选择，对修复体的预后有重要影响「2」。采用轴—核帽连接套筒冠桥体的特点之一是具有单端固定桥或半固定桥，那样只需考虑单个基牙的就位方向而不受双端固位体共同就位道的限制。因此不受两端基牙倾斜方向的影响，运用两端固位体和与之相联的轴和核帽桥体分两段铸造和戴人，利用各自的就位道就位，并借助附着于两端固位体邻面上的轴—核帽装置在缺牙区形成机械嵌合连接的“核”。因此适于不同程度和不同方向倾斜基牙的双端固定义齿修复。同时套筒冠桥体与核帽不是一体，因而在前牙倾斜的修复中烤瓷套筒冠与倾斜基牙之间的龈方不会出现明显间隙，适用于前后牙。特点之二是与双端固定桥的支持、抗挠曲作用和基牙受力方式相似。核帽在“轴”上就位时的就位方向是该端基牙长轴的方向，与核帽自身的长轴方向(套筒冠的就位方向)不同，因此套筒冠受殆力时与轴—核帽的就位方向形成角度，产生制锁作用。因而，牙合力传导至两端的基牙形成双端支持作用并有效防止了桥体的挠曲变形。若核帽的长轴与桥体“轴”的方向一致，在套筒冠受牙合力时，牙合力会由核帽传递至相连基牙并经它下方的另一端连接体传到对侧基牙。如果此时桥体因受力下沉发生抗挠曲变形，则必然使轴—核帽之间产生交叉错位。由于轴与核帽之间是紧密接触的刚性结构以及黏固剂的封闭作用和因牙周组织受过大的牙合力时会产生疼痛引起神经反射调节，使咀嚼肌群减少收缩力量。人体磨牙最大承受的牙合力为68．3kg，而日常咀嚼一般食物所需要的牙合力多为10～23 kg「3」，故在正常咀嚼时轴—核帽之间不会产生交叉错位。因此轴—核帽结构对双端固定桥桥体的下沉起到很好的约束作用，同时也使两端基牙均等受力。当轴端倾斜基牙受牙合力下沉时，由于该基牙长轴方向与桥体轴—核帽的方向不同也会产生相同的约束作用，牙合力也会由轴—核装置传导至另一端基牙上共同支持。所以也不产生该端倾斜基牙端的下沉。但基牙倾斜程度不宜太大。当桥体受侧向力时，由于轴套是椭圆柱形结构以及方形连接体与套筒冠之间为凹凸状结构，因此也不会产生旋转脱落。特点之三是轴—核帽分段铸造，有效地减少了桥体的铸造收缩「4,5」。铸造轴套桥体修复基牙倾斜的双端固定桥的优势，在于利用分段制作和戴人的方法不仅有效地解决了基牙共同就位道的问题，减轻了临床备牙的困难，避免了因牙髓失活或截冠给患者造成的痛苦或经济负担等弊端，而且扩展了双端固定义齿修复的适应范围，减少了铸造金属收缩造成的固定桥变形问题，提高了修复体的精确度，保护了牙体组织的健康，提高了固定义齿的成功率。本方法是倾斜基牙固定修复中较实用的方法。