[摘要]对陶瓷-金属修复体而言，基牙预备是影响其成功的关键因素之一。基牙预备体的牙体组织磨切量受修复材料性能、牙体牙周组织的生理要求、患者的美观需要等诸多因素的影响。一般地，在有瓷覆盖的唇颊面为1.5 mm，切端为2.0 mm，有瓷覆盖的面为2.0 mm，仅有金属而无瓷覆盖的部位（如舌腭面和面）为0.5-1.0 mm。关于预备体龈边缘的形式，在有瓷覆盖的部位应采用肩台形边缘，在无瓷覆盖的部位可采用凹斜面边缘。从保护牙周组织健康、易于制备和印模、易于评估和维护等因素考虑，应该将龈边缘置于龈上。从美观要求、获得固位等因素考虑，可将龈边缘置于龈下。总之，基牙预备应能满足修复材料性能、患者美观、咀嚼功能和组织健康等各方面的要求。
[关键词]陶瓷-金属修复；基牙预备

　　陶瓷-金属修复是目前牙科临床最常用的美观修复方法，基牙预备的质量对修复体的最终成功至关重要。基牙预备的主要目的是为修复体开辟空间。临床上，修复牙医常常面临两难境地，既要在基牙预备体上磨切出修复体所需的足够空间，同时又要最大限度地保存牙体组织，以免削弱基牙的抗力形和固位形。此时，理论知识和临床经验同样重要。作者结合自己多年的实践经验，对如何合理地进行陶瓷-金属修复体的基牙预备所涉及到的几个主要方面进行了讨论。
　　修复材料对基牙预备的影响
　　将瓷熔附于金属上来制作修复体，目的是为了获得瓷的美观和金属的强度。瓷作为修复体的唯一理由是美观。瓷在张力和剪力作用下非常脆弱，它的这一固有缺陷严重地限制了它的应用，采用金属支架就是为了部分克服这一限制。任何金瓷修复体在美观和功能上的成功有赖于两个前提条件。首先，金属支架应有足够的厚度（或体积）以抵抗变形。其次，瓷要达到最佳美观也需要足够的厚度。瓷和金属到底要多厚并没有确定的数值。在金属的选择上首先考虑物理性能如弹性模量、屈服强度、熔点和抗弯性等，而不是价格和颜色。以金为基础成分的合金需约0.4-0.5 mm的厚度才能抵抗变形，而高强度非贵金属合金如镍铬合金仅需约0.2 mm即可达到同样的稳定性。
　　瓷的厚度也不是一个常量，不同的使用方法、不同遮色瓷和体瓷的光学性能、以及所选不同色的明暗度和颜色等，都会影响瓷的厚度。一般地，遮色瓷的厚度为0.2 mm，体瓷为0.7 mm。金属和瓷的总厚度在金合金约为1.4 mm，在高强度非贵金属合金约为1.2 mm。这些数值仅能作为理论上的参考，临床实践中，修复体各部分的厚度常常会大于以上数值。
基牙预备时牙体组织的磨切量必须满足修复体厚度的需要。
生理要求对基牙预备的影响
　　修复体的体积不应超过原有自然牙的正常体积。外形过大容易导致牙周组织疾病，因此要避免外形过大。牙齿的磨切量等于通过修复体所恢复的牙的体积。
在基牙预备前必须建立恢复牙周组织的健康并在修复的整个过程中维持这种健康状态。但对一种患者例外，既需要初步的基牙预备并安置临时性（治疗性）修复体以利于牙周治疗。即使如此，在获得确实的组织健康之前，不能最后确定修复体的边缘。
当牙髓解剖不允许磨切足够的牙体组织时，可考虑变换修复体种类或行根管治疗。当牙髓大小限制足够的磨切而又必须采用金瓷修复体时，作者宁可牺牲牙髓而不愿在外形上作出妥协。采用非贵金属和熟练的操作可使尺寸小于推荐的1.5mm厚磨切量。
龈边缘的形式
　　修复体龈边缘与牙齿的接触形式一直是讨论的主题。颈部边缘的形成只有几种基本的方法。牙体预备首先要去除冠颈方向上的所有凸点。如果仅仅完成了这一步，则边缘呈羽状或刃状。一般不采取这种边缘形式，因为它缺乏强度、模型上难以定位、且易致外形过大。羽状边缘尤其不适合于瓷金修复体。在磨除少量牙体组织所留下的空间里试图放置两种修复材料，这总会导致外形过大。
　　凹斜面边缘（chamfer margin） 采用凹斜面边缘可提供瓷金修复体所需的足够的磨切量，并形成满意的封闭角度。然而，作者的经验表明，凹斜面边缘不能提供烧结过程中足够的金属稳定性。金属的这种变形（即蠕变）源自反复的热胀冷缩以及金瓷之间热膨胀系数不一致所产生的应力。通过比较铸造时和上瓷后的边缘完整性，可以观察到这种金属蠕变现象。蠕变更多地出现在那些低熔点和低弹性模量的合金，即金基合金。
　　肩台形边缘（shoulder margin） 肩台形边缘所提供的内支撑作用减小了边缘变形。凹斜面可能适合于某些物理性能较高的非贵金属合金如镍铬合金。具有内支撑作用的肩台形边缘可用于任何金属。为了达到既有内支撑又有合适的封闭角度，当其它因素许可时，在有瓷覆盖的所有部位可采用带斜面的肩台边缘（the beveled shoulder margin）。在无瓷覆盖部位如舌面龈边缘，可采用凹斜面边缘。
　　龈边缘的位置
　　龈边缘的位置有两种选择：龈上和龈下。建议采用龈上边缘。
　　首先，龈上边缘不会侵犯龈复合（the gingival complex）。在没有足够附着龈区的部位，这一点尤为重要。不论基于何种理由，如果在附着区不足的部位需要采用龈下边缘，则在牙体预备之前必须用外科方法增加附着区。修复牙医应牢记，附着结构（attachment apparatus）是抵御机械和微生物损伤及其后果的第一道防线。
　　第二，龈上边缘易于制备。器械易于到达边缘预备部位，且易于评判预备是否合适。
　　第三，当边缘位于龈上时，制取印模不易出现问题。当预备体边缘位于龈沟内时，取模有时比较困难。
　　最后，也许是最重要的，当边缘位于龈上时，易于对完成后的修复体进行准确的临床评估。
　　下列情况需要采用龈下边缘：
　　（1） 游离龈缘下有龋损；
　　（2） 原有的修复体需要向根尖方向扩展进入龈隙以接触坚硬的牙体结构；
　　（3） 顽固性的对预备牙上的粘固剂过敏；
　　（4） 牙齿体积不足，不能提供足够的固位，须将边缘向根尖方向扩展；
　　（5） 患者的美观要求。
　　最后一条通常是将瓷金修复体边缘置于龈下的理由。
　　美观是主观的，很难说是什麽真正构成了美观上的成功。牙医必须明确，什麽是患者的主观要求和客观需要以及什麽是牙医能够真正做到的。如果患者的唇线高，在口腔的正常活动中显露颈部组织，则宜将边缘置于龈下。重要的是，在牙周治疗前即应确立美观概念。如果要将边缘置于龈隙内，则须有可用的龈隙空间。牙周外科手术的目的不是使龈隙深度降为零，而是要建立一条可管理的龈沟，其平均深度为2mm。
　　龈下边缘应该置于何处？目前还没有足够和令人信服的研究提出明确和固定的规则。一般认为，如果有合适的临床龈沟存在，则边缘的位置以不破坏和侵犯附着为度。如果龈边缘扩展至牙槽嵴内1.5mm，则牙槽嵴将会改变。在预备前和预备中，必须测量龈隙的形态。因此，在预备的时候以及在诊断和治疗计划过程中，牙周探针都是必不可少的工具。
基牙预备的技术和器械
　　磨切牙体有许多方法。最重要的并不是磨切或器械使用的实际过程。最重要的是，在操作中需要预备的牙齿在牙医的头脑中已事先进行了预备。一旦建立了对那个特定牙的目标和过程的清晰的概念，剩下的只是在牙齿磨切过程中处理一些未知或意外的情形。牙齿预备应该是选择性地磨切，在正确的部位磨去正确的牙体量。在诊断模上进行实验性预备和制作蜡型，将有助于防止过度磨切或磨切不足，从而设计出在生理和美观上都合适的修复体。
在牙体磨切过程中，需要某种方法来测量磨切量。牙科医生在凭主观测量磨切量时总是过于乐观。需要一种客观的方法。因此，可用一已知尺寸的钻头在牙齿上先磨出深度测量沟。例如，可采用直径为1 mm的柱形钻在牙齿的各个面上磨出测量沟。测量沟应循着牙齿的形状并深达钻针的整个直径。常犯的一个错误是唇切1/3磨切不足，导致修复体颜色不佳或外形过大。唇斜面上也要制备测量沟，以保证该部位至少2 mm的磨切量。必须磨除这个量，否则将致修复体切斜面粗钝或修复体过长。
　　上颌切斜面向舌侧倾斜，而下颌牙的切斜面则向唇侧倾斜。舌面的预备量取决于舌面瓷覆盖的范围，其确定属牙医的责任并应纳入术前计划。同样地，当瓷罩面用于后牙时，瓷覆盖的范围必须事先确定，并在面去除适量的牙体组织。如果面采用全瓷覆盖，在牙尖和窝沟部至少应去除2mm的厚度，预备后的形态与预备前相似。当有牙尖的平面仅磨成平板时，要麽是轴壁被不必要地缩短（为了在中央窝处去除足够的量）；要麽是磨切不足，不能形成正确的面形态。必须制备测量沟以确保各个面的足够磨切。
　　薄的切斜面会出现一个问题，当在轴向去除足够的牙体组织时，切龈高度会很快缩短。如此缩短的牙可能需要辅助固位如沟或钉。前牙的主要固位力必须由近远中向获得。在舌面磨切过程中，牙医应小心谨慎，防止将舌轴壁与舌面窝的连接部磨切过多。舌轴壁过短的牙齿可能也需要辅助固位，尤其当龋损或旧修复体时会聚角超过5°从而削弱了近远中向固位时。
在有瓷覆盖的所有部位预备龈上肩台。在精修过程中，再磨除剩余的0.4或0.2 mm厚度，这取决于预备的目的。这是超过1 mm深测量沟的量，必须在修整过程中予以磨除。肩台必须进行适当的扩展。如果肩台不经过邻面扩展至舌面，邻面将会有令人不快的金属暴露，或者用于遮挡金属的瓷将破坏生理形态。牙体预备必须形成足够的空间，以防止瓷挤压乳头。这一点不是总能做到的。例如，上颌前磨牙的近中凹陷部就可能需要妥协，从而导致金属外露，否则的话，将破坏牙髓的完整性。
　　邻面肩台在到达预定的扩展位置后可以立即停止，形成一“翼状”预备体；或者可以通达舌面，随着宽度的降低而逐渐消失。翼状预备体应在肩台预备时自然形成。这种预备形式可保存牙体组织，并可提供额外的固位力和抵抗性。但如果壁不完好，则无法形成这种预备形式。一旦龋损或原有的修复过程破坏了这一部位，则应该采用改良肩台。全环绕肩台用于有足够体积的牙齿，以防削弱牙体。如此预备牙齿将增加舌壁长度，从而提供较大的固位。一般地，在无瓷覆盖的部位可采用较保守和较易制备的凹斜面（chamfer）边缘。
　　最终肩台宽1mm，龈上，并循组织外形。唇侧轴壁应有明确的龈面和切面，各轴壁会聚角约3°，消除锐角。如果需要的话，此时即可将预备体向龈下扩展。
　　最终完成的预备体应有连续的边缘线，预备体光滑无倒凹，无尖锐外线角。
　　小结
　　对陶瓷-金属修复体而言，基牙预备是影响其成功的关键因素之一。基牙预备体的牙体组织磨切量受修复材料性能、牙体牙周组织的生理要求、患者的美观需要等诸多因素的影响。一般地，在有瓷覆盖的唇颊面为1.5 mm，切端为2.0 mm，有瓷覆盖的面为2.0 mm，仅有金属而无瓷覆盖的部位（如舌腭面和面）为0.5-1.0 mm。关于预备体龈边缘的形式，在有瓷覆盖的部位应采用肩台形边缘，在无瓷覆盖的部位可采用凹斜面边缘。从保护牙周组织健康、易于制备和印模、易于评估和维护等因素考虑，应该将龈边缘置于龈上。从美观要求、获得固位等因素考虑，可将龈边缘置于龈下。总之，基牙预备应能满足修复材料性能、患者美观、咀嚼功能和组织健康等各方面的要求。