[摘要]  目的  应用精密附着体固位型可摘义齿修复游离端牙列缺损，评价其临床修复效果。方法  采用拴体拴道式、插销式及根面磁性精密附着体，为11例游离端牙列缺损患者制作11件精密附着体义齿，观察修复效果。结果  随访0．5—2年，患者均感义齿美观舒适，固位稳定性强，咀嚼功能好，检查基牙无病变。结论  精密附着体固位型可摘义齿用于游离端牙列缺损，修复效果良好。
[关键词]  精密附着体；游离端；义齿
    单侧或双侧游离端牙列缺损，用常规卡环固位型可摘义齿修复往往因义齿固位稳定性差，易旋转、下沉、翘起、摆动导致黏膜压痛，基牙受扭力创伤，咀嚼效率不高。精密附着体固位型可摘义齿利用数对紧密嵌合的附着体装置固位，兼有固定义齿和可摘义齿的特点，与卡环固位型可摘义齿相比有其明显的优越性「1—3」。我们将精密附着体可摘义齿应用于单、双侧游离端牙列缺损的修复，经随访观察，修复效果满意。
1  资料与方法
1．1  一般资料
    11例游离端牙列缺损患者中男6例，女5例，年龄32—65岁。单侧游离端缺失5例，上颌1例，下颌4例，其中Kennedy分类第二类2例，第二类第一亚类2例，第二类第二亚类1例；双侧游离端缺失6例，上颌2例，下颌4例，其中KennedY分类第一类4例，第一类第一亚类2例。患者余留牙牙体及牙周健康状况良好，残冠残根均已经过完善的根管治疗。11例中有5例曾进行过常规卡环固位型可摘义齿修复，因常有黏膜压痛或咀嚼功能差或异物感强而要求重新修复，6例为首次修复，要求义齿美观、尽量舒适，不显露卡环。
1．2  方法
1．2．1  材料  本组病例所选附着体为MULTI-CON附着体、DEGUTWIN附着体、DEGUPLAST附着体(德国DEGUSSA公司)、MK-1附着体(德国)、MICRO－DEGUSASE附着体(德国)、PRECI-LINE ATY附着体(比利时)、MAGFIT磁性附着体(日本)。
1．2．2  设计  双侧游离端缺失如有后牙存留可作基牙者，分别采用两侧最后基牙单冠或联冠远端放置精密附着体，基牙全冠舌腭侧放置舌卡(图1A)，如仅余留前牙，设计前牙联冠，远端放置精密附着体，前牙舌侧放置舌卡(图1B)；单侧游离端牙列缺损患者如一侧为游离端缺失，对侧为非游离端缺失游离端缺失侧设计游离端近中双基牙联冠，远端放置精密附着体，非游离端缺失侧视情况放置1个精密附着体或在缺隙远端加放1个常规卡环(图1C)2例单侧游离端牙列缺损，对侧无缺牙的患者，设计游离端近中双基牙联冠，放置插销式精密附着体(医1D)；多数牙缺失，口内有可保留作根管治疗的残朽者，设计根面磁性精密附着体义齿。
1．2．3  牙体制备  放置冠外精密附着体者基牙牙体制备同金属烤瓷全冠的牙体制备，如为经过完善

图1  精密附着体义齿设计类型

根管治疗的残冠或残根，先作金属核桩，黏固后再行制备。放置冠内精密附着体者基牙牙体制备前先取研究模型，分析牙体所需切割量，根据冠内精密附着体外形适当加以制备；放置根面磁性附着体者，牙体制备时根面平齐龈缘并呈凹面，根管预备长度为根长的1／2～2／3，不少于4mm，宽度为根管直径的1／2，可在根管一侧制备宽约1 inln的防旋转沟，根管口及根面边缘备45°斜面。
1．2．4  制作  先制作精密附着体义齿的固定部分，完成后经口内试戴、调牙合，采用压力印模法取集合模，制作精密附着体义齿的可摘部分，再经口内试戴、调牙合，黏结义齿固定部分，指导患者义齿可摘部分的就位。放置根面磁性附着体者，先制作钉帽状衔铁并黏固于根管内，取集合模制作附着体义齿的可摘部分，口内试戴，放置闭路磁体，用自凝塑料固定在与基牙牙根上衔铁相对的义齿组织面。
2  结  果
  11例游离端牙列缺损患者采用精密附着体义齿修复均获得满意效果。患者感觉义齿美观，异物感小，易适应，咀嚼有力。5例曾进行过常规卡环固位型可摘义齿修复者主诉附着体义齿较原义齿舒适无压痛，咀嚼效果大大增强，义齿稳固无翘动。修复后定期复查基牙健康状况良好，无松动，牙周无炎症，义齿稳固无下沉，附着体部件无磨损或松动，仅1例插销式精密附着体因使用不当，插销断裂，给予更换部件后正常使用。
3  讨  论
3．1  精密附着体义齿用于修复游离端牙列缺损优越性
    精密附着体义齿兼有固定义齿和常规可摘局部义齿的特点，设计较灵活，用于修复游离端牙列缺损有诸多优越性。固定义齿因受缺牙状况、基牙条件等的限制，适应证较窄，不能用于多个牙游离端缺失的修复；常规可摘局部义齿用于修复游离端缺失，往往因为固位稳定性差，义齿易发生旋转、下沉、摆动、翘起等现象，造成基牙受扭力创伤松动、义齿下沉、黏膜压痛、咀嚼效率差。本组5例曾作常规卡环固位型可摘义齿修复者即因咀嚼效率差、黏膜压痛等原因而要求重新修复。精密附着体义齿采用精密附着体固位，固位力强，稳定性好，可达到较好的咀嚼效果「4」，本组5例对照原义齿均感附着体义齿咀嚼效果远好于常规卡环固位型可摘义齿。精密附着体可摘义齿摘戴过程中，对基牙基本不产生侧向力的作用；精密附着体两部件之间为非固定状态，义齿受力时可缓冲应力，有应力中断作用；冠内附着体的支点靠近牙体长轴中心及近龈方，有利于牙合力沿基牙长轴方向垂直传导；冠外附着体的固位力不依赖于牙冠外形，固位力容易控制「5」；辅助舌卡有防止义齿摆动旋转作用；根面附着体改善了冠根比，有利牙合力沿基牙长轴传导「6)」。这些均可减少基牙受到的扭力，保护基牙和牙周组织，使基牙和黏膜受力均匀，减少黏膜压痛。同时，该义齿还具有美观舒适的优点，固位体隐蔽，无金属卡环显露，可适当减小基托面积，减小患者戴用的异物感。固定部分的联冠对松动基牙有牙周夹板作用，基牙由全冠保护，不易龋坏，不会因义齿摘戴而磨损。因此，该义齿用于修复游离端牙列缺损，患者满意度高。
3．2  影响修复效果的因素
3．2．1  适应证的掌握  精密附着体义齿有诸多优点，适应证广泛，但价格较贵，技术复杂费时多，还需磨除一定的牙体组织，对游离端牙列缺损患者应考虑口腔条件、全身状况、心理期望值、经济条件等综合因素，再决定是否采用该修复体。所修复患者全身状况及口腔条件应适宜精密附着体义齿修复，经济条件较好，对义齿的美观、固位等有一定的要求，了解精密附着体义齿所能达到的效果，基牙条件较好或虽患有牙周病，但牙槽骨吸收不超过根长1／3，牙周疾病经治疗控制，可依靠附着体良好的牙周夹板作用，义齿修复后有利于牙周病的治疗。采用根面附着体固位者口内应有可保留作根管治疗的残根，牙根长度应不少于6mm。牙周病的牙松动度不超过Ⅱ度，牙槽骨吸收不超过根长2／3，也可截冠保留牙根。残冠残根的根管治疗应完善，无根尖炎症。相对禁忌证为：①患全身系统性疾病；②丧失清洁口腔卫生能力者；③基牙患有牙体牙周疾病，未经治疗控制；④基牙无足够的殆龈高度及足够的颊舌径。
3．2．2  修复体的设计与制作  应根据患者病史、要求、全身和口腔检查、咬合分析、X线摄片、研究模分析等具体情况制订适合个体的修复计划，根据具体情况选择基牙，选用不同类型、不同材料、不同数目的附着体。单侧游离端缺失，如设计MK-1插销式附着体，其固位稳定可靠是其优点，但因取出义齿时需用插销针对准插销孔将插销推向舌侧解除固位，应考虑患者年龄特征，手脚反应有一定灵敏度，否则容易造成取戴困难，估计取戴义齿有困难者，可选用局部加压弹出插销的插销式附着体。经济条件许可者尽量采用贵金属精密附着体，其密合度好，固位稳定性强，固位装置除采用精密附着体外，还可配合套筒冠、常规卡环等固位。牙体制备时应注意联冠基牙之间有共同就位道，以利顺利就位。取印模最好采用压力印模，以防止功能状态下可摘义齿游离端鞍基下沉。技工人员每一操作步骤均要精确，两个或两个以上附着体之间必须相互平行，附着体拴体拴道间的就位道必须相互平行并且密合。义齿制作完成后，固定—可摘部分一起试戴，不急于立刻黏结，让患者试用数天，待固定—可摘部分就位良好后再行黏结，如为根面磁性附着体，磁体可先不放置，待患者戴用可摘义齿进一步就位后再行放置。
3．2．3  医患沟通  取得患者的理解和配合对修复成功也很重要。修复前应了解患者的心理状况、要求，与患者讨论修复计划、修复费用、预计修复效果等，取得患者的理解和配合。因精密附着体义齿精确度高，固位较好，患者开始取戴会不太方便，应耐心教会患者取戴，戴用义齿后应进行口腔卫生的指导，注意口腔护理，保持基牙、牙周、附着体等部位的清洁，注意可摘义齿的清洁和保养，嘱患者定期复查，根据患者主诉及时调整附着体固位力，检查有无附着体损坏，有无因牙槽骨吸收出现基托不密合和翘动，如有不密合及时对义齿组织面进行重衬处理。