前部齿槽发育过度的龈笑患者或深覆合患者，通常采用头帽J钩高位牵引、磨牙后倾曲、多用途压低辅弓、前牙平面导板等支抗装置来矫治这一类垂直向牙合畸形，但是这些装置没有一种是完全可靠有效的，并且治疗效果过分依赖患者本人的合作程度。

    动物实验和临床研究证明，骨性结合修复种植体能够作为稳定的支抗装置，有效的负载正畸力和矫形力。但是正畸医师更多的面对完整牙列或拔牙间隙需要关闭的正畸患者，修复种植体的使用受到植入部位的限制。为了寻找可选择的植人部位，有学者发展了专门用于腭部和磨牙后区的正畸支抗种植体系统，但是这些系统更多的优势在于矢状方向的牙齿移动，对于垂直向的支抗控制尤其牙弓前部牙齿的压低和伸长移动，在施力方向上受到限制。

    借鉴正颌外科的坚固内固定技术，近年来 Kanomi和Costa等学者将微型钛钉种植体系统引入正畸临床提供正畸支抗。微型钛钉种植体的临床应用具有植入部位广泛、加力方向灵活、术式简单、费用低廉、植入和加载间隔时间短等优势。本文将初步介绍我们应用OSAS(Osseod-yne Skeletal Anchorage System，韩国汉城EPOCH公司生产)自攻型微型钛钉种植体压低前牙的结果和经验。

    材料和方法

    在26例采用微型自攻钛钉种植体为支抗手段的临床病例中．选择完成压低前牙阶段治疗的3名女性患者进行初步的分析，年龄范围从20-25岁。1名患者表现为上前部齿槽发育过度，露龈微笑。2名患者表现为前牙Ⅲ度深覆合，下颌前部齿槽发育过度,Spee曲线过深。所有患者均设计微型种植体支抗压低上前牙或下前牙。微型自攻钛钉在上颌植入中切牙和侧切牙的根尖上方之间，长度为9毫米；在下颌植入侧切牙和尖牙之间的牙槽间隔，长度为7毫米。应用微型种植体压低前牙的开始和完成阶段．分别拍摄头颅侧位定位片。

  OSAS微型自攻钛钉种植体

    OSAS微型种植体是自攻型微型钛合金螺钉(图1)。螺纹植入部分直径1．6毫米，根据植入部位有7毫米、8毫米、9毫米三种长度可供选择。螺钉突出于牙龈的头部为3毫米长，设计为哑铃形状，以防止结扎丝和橡皮链滑入软组织内。哑铃状头部顶端有槽沟，可以_和主弓丝或辅弓连接。

    外科术式

    种植体的植入需要足够的骨深度和宽度。 OSAS微型种植体直径仅1.6毫米，几乎可以安全的植入颌骨任何需要的部位，而不伤及邻近重要的解削结构。通常可供选择的部位包括：上颌结节、磨牙后区、下颌正中联合、前鼻棘底、缺失牙部位牙槽嵴、硬腭部、牙槽间隔。

    术前常规拍曲面断层片、根尖片或CT评估植入部位的骨量情况。为了比较精确的定位植人的位置，避免损伤邻近重要的组织结构如牙根、上颌窦、下齿槽神经等，必要时制作外科模板或定位指针。

    种植体植入前在需要植入的部位进行局部浸润麻醉，麻醉的深度并不需要达到完全的齿槽麻醉，仅使软组织麻醉即可。因为在牙齿有一定感知的情况下，可以避免不正确的植入方向对牙根的损伤。

    OSAS微型种植体是自攻型螺钉，可以通过牙龈直接植入骨内，不需要粘骨膜翻瓣和引导钻准备植人床，因此大大简化了手术操作过程，减小了手术的创伤。如果植人部位被松软的牙槽粘膜覆盖，需要进行3-5毫米的纵行切口，但不需要游离骨膜瓣暴露骨面。微型种植体的植入可以使用256：1的低速弯机头，也可以使用特殊设计的手动植入工具(图2)。

    在完成支抗任务后OSAS微型种植体的取出是非常简单的，将手用植入工具套住种植体的头部，与植入相反方向旋出即可。微型种植体取出不需要局部的浸润麻醉。患者可能会感到轻微不适，但与浸润麻醉的痛感相比也许微不足道。植入床在几天内会得到良好的愈合。

    结    果

    所有微型自攻钛钉种植体在压低前牙的治疗过程中均保持了稳定，建立了前牙正常覆合关系。种植体周围软组织轻度水肿，无感染炎症现象发生，患者无明显不适感。三名患者以微型种植体支抗压低前牙，压低治疗前后的X线头影测量片上颌以腭平面结合种植体进行重叠．下颌以下颌下缘、正中联合结合种植体进行重叠．测量上下中切牙切缘相对于腭平面、下颌平面的压低量和转矩变化，治疗前后的变化值见附表。   

    典型病例

    一名20岁女性患者因“暴牙”、露龈微笑要求正畸治疗。患者上颌牙列拥挤伴前突前倾，右下第二前磨牙龋坏早失导致下中线严重右偏(图3)。头影测量显示患者为开张型II类骨面型。颌面外科医师曾建议患者手术治疗骨性畸形，患者坚决不能接受手术方案。

    患者接受了14，24，35拔除的正畸治疗。19个月后，拔牙间隙基本关闭；患者的上牙拥挤前突问题、下中线偏斜问题得到很好的解决；前牙覆盖止常，覆合偏深。但是切牙内收过程中的钟摆效应导致唇齿关系更加恶化，上唇松弛变长，露龈微笑未得到解决。

    两枚9毫米OSAS微型种植体植人中切牙和侧切牙之间根端上方．以橡皮链每侧施加50g力压低上前牙。6个月后卜中切牙切缘压低4毫米．几乎无唇倾发生。上唇齿关系及鼻唇角得到明显改善。(图4)

    去除种植体后1个月结束固定矫治，覆合轻度复发0.5毫米。(图5)

    讨    论

    1．微型自攻钛钉种植体压低前牙的支抗效果露龈微笑和前牙深覆合的患者，前牙的绝对压低一直是正畸医师希望实现的牙齿移动，微型种植体的应用使得这种治疗成为可能。Creekmord1983年首次次将外科固定用的活合金骨螺钉植入患者的前鼻棘下，利用其支抗压低上颌前牙，经过一年的治疗上前牙垂直压低6毫米，根舌向转矩运动25度，种植体未出现松动。Kanomi应用直径1.2毫米长6毫米的钛合金微型种植体，植入上、下颌中切牙根尖下的牙槽骨内提供垂直支抗，有效的解决了深覆合和龈笑的问题。Kanomi使用的种植体采用双期手术，愈合期为6个月。本文中三名患者所应用的微型钛钉种植体在整个前牙压低过程中保持了稳定，4-6个月时间内切牙平均压低4.3毫米．转矩平均增加9.8度。

    2．微型自攻钛钉种植体正畸支抗的优点

    OSAS微型钛钉直径仅有1.6毫米，植入部位灵活广泛，正畸医师可以根据需要的牙齿移动选择植人牙槽骨的任何部位。自攻型微型钛钉种植体的植入和取出手术简单，正畸医师可以独立完成操作。手术创伤小，患者易于接受。根据骨的厚度和致密度决定植入的部位，在局部浸润麻醉下可直接攻入牙槽骨内，不需要牙龈的翻瓣和先导钻的预备。本文中我们将微型种植体植人前牙的牙槽间隔，由于植入部位在口腔前庭较深的部位．需要在局部牙槽粘膜做2-3毫米纵行切口。为尽量避免对牙根的损伤和获得最大距离的皮质骨支抗，微型种植体在植入时自攻丝锥向合向倾斜10-30度角。微型种植体的取出非常简单，甚至不需局部麻醉，使用植入时的器械将其退出即可，患者仅会感到轻微的牙龈刺激痛。

    微型种植体支抗主要依靠即刻的机械固位，不像修复种植体需要达到完全的骨性结合，因此可以即刻加力，从而缩短治疗的疗程。Maino认为植人后即刻加力有利于提高微型种植体的机械稳定性。尽量使微型种植体承受非轴向正畸力，根据植入部位骨的质量和所需要的正畸牙齿移动类型，微型种植体可承受50?200克力不等。我们在软组织愈合一周后，每侧应用50克力压低前牙取得良好的结果。

    3．微型自攻钛钉种植体正畸支抗的可能并发症

    和其他穿粘膜骨性支抗系统一样，局部的粘膜刺激是存在的，但是微型种植体对局部软组织的刺激性很轻微，很少引起局部感染和炎症。患者良好的口腔卫生维护对于种植体的稳定是非常重要的，我们要求患者在术后1-2周每日含漱0．12％洗必太制剂，并指导患者进行正确的口腔卫生维护。

    微型种植体植入时可能发生的并发症还包括牙根的损伤和临近重要组织结构如上颌窦、下齿槽神经的损伤。前鼻棘下和下颌正中联合区域是相对比较安全的植人部位。在我们应用的26例病人中，术前对局部解剖结构认真评估和术中谨慎小心操作，完全避免了这些并发症的发生。尽管微型种植体的应用获得很大的成功，但种植体的松动脱落依然是影响治疗的一个重要因素。在我们临床应用初期阶段，由于经验的不足，脱落率曾达到12％，随着技术水平的提高，目前脱落率在7％左右。一般来说微型种植体支抗的成功使用取决于以下几方面因素：正畸医师的操作技能、患者颌骨的生理条件、植入部位的选择、患者的口腔卫生状况。

    结    论

    自攻型微型钛钉种植体可以提供绝对的支抗能力，实现前牙的压低移动。微型种植体支抗解决了支抗效果依赖患者合作的局面，也使得矫治器的设计更加简单，临床操作简化，疗程缩短。同时
OSAS微型种植体具有操作简便灵活，可即刻加力，费用低廉的优点，具有良好和广泛的临床应用前景。

1 微型种植体支抗需要达到骨性结合方可加力 A:是 B:否 答案： 1、B