上颌骨全切除术 Total Maxillectomv

    【适应症】

    1．上颌窦恶性肿瘤，窦壁、牙槽、硬腭一处或多处受累，但眼眶、颅底、翼腭窝等结构未被病变浸润者。
    2．原发于鼻腔、筛窦的恶性肿瘤浸及上颌窦者。
    3．巨大上颌骨骨肿瘤，骨纤维结构不良等。

    【术前准备】

    1．行鼻、鼻窦CT或(和)MRI检查，明确病变范围及周围结构受累情况。
    2．全麻术前准备。
    3．备血300~600ml。
    4．制备腭托或上颌骨腰复体。
    5．清洁口、鼻腔，备面部及颈部皮肤。

    【麻醉方法】

    气管插管全身麻醉。

    【体位】

    平卧，肩下垫枕，头偏健侧。

    【手术步骤】

    1．切口，第一切口：自内眦内侧约0．5~m起，顺鼻侧向下绕过鼻翼至鼻小柱根部，向下裂开唇中。第二切口：内眦向外侧顺眶下缘至外眦部。第三切口：自唇龈中线开始顺唇龈沟至第三磨牙后缘切开粘骨膜。第四切口：接第三切口向内沿硬腭后缘切至中线，继从前向后切开硬腭中线(图1、2)。第四切口亦可省去而直接切开硬腭和上颌结节。

    2．以剥离子从面颊切口贴骨面向外分离，掀开皮瓣(图3)。若有骨质破坏，则在肿瘤的浅面进行，尽量避免将皮肤剥穿。

    3．切开鼻粘膜及鼻孔底部的皮肤，牵鼻翼向对侧，显露鼻腔，并进一步分离暴露上颌窦前壁、眶下缘、梨状孔缘、颧骨及上颌骨额突(图4)。

    4．自眶下缘切开骨膜，于骨膜自前向后分离眶下壁，至暴露眶下裂(图5)。从鼻骨下缘向外上用骨凿凿断上颌骨额突(图6)。

    5．自上颌骨与颧骨交接处切开骨膜，导入血管钳至眶下裂，并牵出线锯一端，进一步锯断颧骨(图7)。

    6．拔除患侧中切牙，以宽板凿从齿槽嵴中线稍偏患侧向后上壁开鼻前棘和硬腭(图8)。用板凿于第三磨牙后缘与蝶骨翼突间劈开(图8)。此时上颌结节与翼突分离，全部游离上颌骨。

    7．用四齿钳夹住并取出上颌骨，末断离部分直接用剪刀剪断，动作应迅速协调(图9)。热生理盐水纱布填压止血，或结扎明显的活动性出血点。

    8．清除残余肿瘤组织，彻底止血。应用敏感抗癌药液冲洗和湿敷创腔。创腔内衬凡士林纱布，后充填碘仿纱条(图10)，从鼻腔引出或在底部打包，安装腭托。

    9．复位皮瓣，对位缝合(图11)，面部伤口加压包扎。

    【术后处理】

    1．密切观察病情变化，注意创口出血情况，较明显出血加压填塞不能止者，常需打开创面寻找并结扎。
    2．应用抗生素预防创面感染和吸入性肺炎，一般10～14日。
    3．术后3～5日分次抽出创腔填塞纱条。术后7日始拆线。
     4．每日晨起及饭后清洗腭托或赝复体，创面内食物残渣及不洁分泌物及时清理干净。

    
图　1　　　　　　　　　　　　图　2　

　
图　　3　　　　　　　　　　　　　图　4

图　5

图　　6　　　　　　　　　　　　　　图　　7

图　8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　　9

图　10　　　　　　　　　　　　　图　　11